Серед переломів дистального відділу передпліччя особливої уваги заслуговує перелом нижнього кінця променевої кістки, який зустрічається дуже часто і становить 12% усіх переломів. Частіше ці переломи зустрічаються у жінок, головним чином в літньому віці. Перелом виникає при падінні хворого на витягнуту руку з упором на кисть.
Перелом цей, описаний вперше шотландським лікарем Коллесом, настільки типовий і част, що його називають також переломом в типовому (або класичному) місці (рис. 43).
Рис. 43. Перелом променевої кістки в типовому місці зі зміщенням уламків в тильну сторону і радіальну сторону в поєднанні з відривом шилоподібного відростка ліктьової кістки, а - вигляд спереду; б - вид збоку.
Симптоми. Здоровою рукою хворий підтримує передпліччя і кисть на стороні пошкодження і скаржиться на сильні болі, які виникли після травми.
При переломах зі зміщенням при огляді передпліччя збоку, в профіль, визначається типова деформація: вісь передпліччя як би надломлена і кисть зміщена до тилу, виходить форма вилки або багнета. При огляді передпліччя визначається локальна болючість у місці перелому. Часто також вдається промацати виступаючі кінці відламків: проксимального - на долонній поверхні, дистального - на тильній. Рухи в променево-зап'ястковому суглобі обмежені і болючі. Діагноз уточнюється рентгенографією.
При переломах без зміщення визначається припухлість і локальна болючість в дистальному відділі променевої кістки, безпосередньо у променево-зап'ясткового суглоба.
Переломи променевої кістки в типовому місці у 70% випадків супроводжуються переломом шилоподібного відростка ліктьової кістки. Для уточнення деталей перелому необхідно провести рентгенографію дистального кінця передпліччя в двох проекціях - прямій і боковій.
Перша допомога. З метою знеболювання підшкірно вводять 1 мл 1% розчину морфіну. Передпліччя фіксують дротяною шиною від ліктьового суглоба до головок п'ясткових кісток. Руку згинають в ліктьовому суглобі і підвішують на косинці.
Лікування. При переломах без зміщення на тильну поверхню передпліччя, від ліктьового суглоба до головок п'ясткових кісток, накладають гіпсову шину, яка фіксується марлевими бинтами. Кисті надається середнє положення між тильним і долонею згинанням. Рухи в пальцях починають з 1-го дня, в ліктьовому суглобі - на 2-3-й день. Термін фіксації - 3 тиж. Працездатність відновлюється до 1-го місяця після травми. При переломах зі зміщенням виробляють зіставлення відламків. В місце перелому вводять 15-20 мл 2% розчину новокаїну. Вправлення можна робити ручним способом або на розтягуючих апаратах Соколовського, Эдельштейна, Ланда, на столі Каплана та ін.
При вправленні необхідно усунути зміщення дистального відламка до тилу і радіальну бік. Насамперед усувають бічний зсув. При ручному вправленні один з помічників здійснює тягу однією рукою за великий палець, а інший за I, II, III, IV і V пальці. Противотяга здійснюється другим помічником, який утримує за плече зігнуту в ліктьовому суглобі руку. Витягування проводиться при супинированном передпліччя. Попередньо визначивши пальпацією і на рентгенограмі дистальний уламок променевої кістки, хірург, не припиняючи витягування однієї руки з ліктьової сторони, а інший - з променевою, здавлює дистальний відділ передпліччя. Після того як усунуто бічний зсув, усувають зміщення уламка до тилу.
Для цього хірург охоплює передпліччя кистями обох рук таким чином, що великі пальці встановлюються на дистальному уламку променя з тильної сторони, а інші пальці впираються в кінець проксимального уламка з долонної сторони. Натискаючи великими пальцями на периферичний отломок, хірург зміщує його наперед, а іншими пальцями обох рук зміщує до тилу проксимальний уламок, згинаючи в цей час кисть в долонну сторону. У такому положенні долонного згинання і деякого ульнарного відведення кисті проводиться фіксація передпліччя тильній гіпсовою шиною, накладеної від ліктьового суглоба до п'ястно-фалангових зчленувань.
У момент накладання гіпсової шини може відбутися зміщення відламків. Для попередження зміщення після вправлення накладають ватно-марлеві пелоты на дистальний уламок з тильної сторони, а проксимальний - з долонної і фіксують ці пелоты турами бинта. Пелоты укладають на шкіру передпліччя, попередньо змащену в цьому місці клеолом. Після вправлення проводять рентгенографію. При незадовільному стоянні уламків необхідно провести повторне вправляння. З I-го дня після фіксації передпліччя призначають рухи в пальцях кисті, а на 2-3-ю добу у ліктьовому та плечовому суглобах. Термін фіксації - 3 тижнів, після чого хворим проводять масаж передпліччя, розробку рухів у променево-зап'ястковому суглобі на тлі щоденних теплих водяних ванн. Термін відновлення працездатності - 5-7 тижнів.
Переломи променевої кістки в типовому місці часто (9-18%) супроводжуються травмою периферичної нервової системи. Зазначено два види синдромів ураження периферичної нервової системи (К. Д. Логачев, В. Ф. Тютюнник): а) синдром так званих рефлекторно-вегетативних розладів і б) синдром травматичного невриту стовбурів серединного і ліктьового нервів з порушенням їх провідності. При рефлекторно-вегетативному, синдром розвивається ряд патологічних симптомів не тільки поблизу, але і на значному віддаленні від місця пошкодження у вигляді порушення функцій вегетативної нервової системи, причому ці симптоми не мають переважної локалізації в зоні якого-небудь певного нерва, а дифузно поширюються на всю кінцівку, будучи вираженням рефлекторного порушення іннервації різних тканин. Рефлекторно-вегетативний синдром розвивається поступово і буває виражений через 3-4 тижні після перелому, коли відламки кістки вже зростаються і іммобілізація гіпсовою шиною припиняється. При цьому з'являються больові відчуття, виражені іноді у сильній формі, парестезії, розлади чутливості шкіри, вазомоторно-трофічні секреторні порушення у вигляді набряків багрово-синюшного забарвлення шкіри кисті, рефлекторні парези, контрактури. При рентгенографії визначається різкий плямистий остеопороз кісток. Крім того, у хворих можуть виникати невротичні реакції з тенденцією до фіксації патологічних симптомів.
Вважається встановленим, що причиною розвитку рефлекторно-вегетативного синдрому є травма чутливих нервових елементів в дистальному відділі передпліччя з подальшим їх подразненням (Р. В. Турнер, С. М. Давиденков, К. Ю. Созон-Ярошевич). Спеціальними дослідженнями (Е. А. Тищук) встановлено, що при переломі променевої кістки в типовому місці завжди пошкоджуються численні чутливі глибокі нервові гілочки ліктьового, серединного, тильного міжкісткової нервів, сумково-зв'язковий апарат променево-зап'ясткового суглоба та інші м'які тканини. Травма цих нервів, особливо вегетативних, призводить до утворення периферичного вогнища роздратування, що служить «пусковим механізмом» у розвитку патологічного рефлексу. Потік больових імпульсів, що виникає у вогнищі роздратування, по аферентні шляхах впливає не тільки на вегетативні центри спинного мозку і клітинні структури прикордонного стовбура, але і досягає клітин підкоркових гангліїв і кори головного мозку.
Клінічна картина ураження ліктьового і серединного нервів зазвичай поєднується з картиною рефлекторно-вегетативного синдрому. Лікування рефлекторно-вегетативного синдрому передбачає вплив на вогнище подразнення і на перерву патологічної рефлекторної дуги.
При симпаталгиях хороший ефект надають місцеве введення новокаїну в область шилоподібного відростка ліктьової кістки і в область тилу епіфіза променевої кістки на межі його з суглобової щілиною 0,5% розчину по 5 мл, 3-4 блокади через 2-3 дні. Болезаспокійливий ефект при симпаталгиях дає також ультрафіолетове опромінення шкіри паравертебральной області грудного відділу на стороні перелому еритемними дозами до 6 біодоз. Заспокійливий і знеболюючу дію надають водяні ванни температури 37-38° для рук, а також сухоповітряні ванни. Якщо симпаталгия поєднується з рефлекторної контрактурою, необхідно поряд з місцевою новокаїновою блокадою виробляти новокаїнову блокаду зірчастого вузла на стороні перелому (4-5 блокад через 2-3 дні).
Поряд із зазначеними методами лікування запропоновані і інші: спирто-новокаїнова блокада тильного межкостная нерва (Р. В. Турнер), невротомія тильного межкостная нерва (С. А. Новотельнов), введення анестезуючих речовин кокаїнової групи ионофорезом по А. П. Parfenovu, а також внутрішньокісткові новокаїнові блокади (В. Л. Крупко, С. В. Кравченко).
У комплексі лікування хворих з рефлекторно-вегетативним синдромом велике місце відводиться лікувальної гімнастики, масажу, а також прийому знеболюючих медикаментозних засобів.
