Переломи щиколоток зустрічаються часто і становлять 30-60% усіх переломів кісток гомілки. Переломи щиколоток можуть бути ізольованими, а також поєднуватися з порушенням цілості малогомілкової і великогомілкової кістки. Часто переломи щиколоток супроводжуються підвивихами стопи.
У більшості випадків механізм травми непрямий. Головну роль у виникненні перелому кісточок грають бокові та ротаційні рухи стопи, що виходять за межі фізіологічних, які відбуваються при надмірному повороті стопи всередину або назовні під час ходьби по нерівній або слизькій поверхні.
В залежності від механізму травми розрізняють супинационные і пронационные переломи щиколоток.
Супинационные переломи виникають при різкому повороті стопи всередину. В результаті надмірного напруги зовнішніх зв'язок відбувається відрив зовнішньої щиколотки. Якщо дія травмуючої сили продовжується, таранна кістка відламує внутрішню кісточку разом з частиною великогомілкової кістки. Іноді перелом обох гомілок супроводжується підвивихом або вивихом стопи (рис. 70).
Рис. 70. Переломи щиколоток.
а - без зміщення уламків; б - з підвивихом стопи назовні; в - з підвивихом стопи назад.
Симптоми та діагностика. Припухлість і крововилив по зовнішній поверхні гомілковостопного суглоба при переломі обох гомілок. Локальна болючість на місці перелому, рухи в гомілковостопному суглобі обмежені і болючі. Рентгенографія у двох проекціях підтверджує діагноз.
Перша допомога. З метою знеболювання підшкірно вводять 1 мл 1% розчину морфіну. Для фіксації гомілковостопного суглоба згинають дротяну шину і укладають її по задній поверхні гомілки до підколінної ямки, а інший кінець - по підошві стопи.
Лікування. При переломах гомілки без зміщення фіксація здійснюється накладенням U-образної гіпсової лонгентно-кільцевій пов'язки до верхньої третини гомілки. Термін фіксації при переломі однієї щиколотки 3 - 4 тижнів, при переломі обох гомілок 6-7 тижнів. Стопі надають середнє положення між пронація і супінацією. Після припинення іммобілізації призначають лікувальну гімнастику, масаж, фізіотерапію.
При зміщенні відламків проводиться їх вправлення під місцевою анестезією. Необхідно звернути увагу на положення внутрішньої щиколотки, що визначається на профільній рентгенограмі. Якщо зміщення у фронтальній площині (назовні і всередину) порівняно легко усуваються шляхом витягнення стопи по осі гомілки і здавлення щиколоток, то зміщення внутрішньої щиколотки кпереди часто залишається і може призвести до утворення несправжнього суглобу.
Усунення зміщення внутрішньої щиколотки кпереди досягається наступними прийомами. Помічник виробляє підошовне згинання і пронацию стопи, при цьому зміщення внутрішньої щиколотки кпереди дещо збільшується, але зате хірург отримує можливість промацати передньо-верхній край отломавшейся щиколотки. Тиском на уламок знизу вгору і спереду назад при одномоментної тильної флексії стопи з наступною супінацією п'яти щиколотку вдається поставити на місце. Фіксацію здійснюють U-образної лонгетної-кільцевій пов'язкою. Через 6 тижнів пов'язку знімають, стопі надають середнє між супінацією і пронація положення, виробляють рентгенологічний контроль і, якщо зрощення не настав, ще на місяць накладають таку ж пов'язку. Працездатність відновлюється через 3-4 міс. У разі, якщо при ручному вправленні щиколоток досягти правильного зіставлення відламків не вдалося, вдаються до відкритого вправленню з фіксацією щиколоток металевими стрижнями, гвинтами з нержавіючої сталі або кістковим штифтом.
Пронационные переломи (типу Дюпюітрена) виникають при надмірній пронації стопи, яка веде до різкого напруження дельтоподібного зв'язки з наступним відривом внутрішньої кісточки на рівні суглобової щілини. Надалі таранна кістка під тиском ваги тіла впирається в зовнішню кісточку, яка, відходячи назовні, призводить до розриву нижнього міжгомілкового синдесмозу. Подальша пронація стопи призводить до перелому малогомілкової кістки 5-7 см вище суглобової щілини. В результаті порушення цілості міжгомілкового синдесмозу і малогомілкової кістки відбувається підвивих стопи назовні.
У ряді випадків пронационные переломи поєднуються з переломами заднього краю великогомілкової кістки (переломи Десто).
Симптоми та діагностика. Різке збільшення обсягу гомілковостопного суглоба, вісь стопи відхилена назовні, болючість при пальпації в області внутрішньої щиколотки і по ходу малогомілкової кістки. Функція гомілковостопного суглоба порушена - рухи різко обмежені і болючі. Для уточнення діагнозу обов'язково проводиться рентгенографія гомілковостопного суглоба та нижньої третини гомілки в двох проекціях.
Лікування пронационных переломо-вивихів щиколоток пов'язано зі значними труднощами у зв'язку з множинністю пошкоджень. Однак в більшості випадків за добре відпрацьованою методикою вправляння на тлі абсолютного знеболювання (наркоз, провідникова або внутрішньо-кісткова анестезія) вдається правильно зіставити відламки і домогтися задовільних результатів.
Одномоментне ручне вправлення вимагає точного дотримання послідовності прийомів вправляння. Спочатку усувають підвивих стопи назовні шляхом тяги по осі гомілки, супінації і зсуву заднього відділу стопи досередини. Супінована п'яткова кістка фіксує внутрішню кісточку до великогомілкової кістки. Потім усувають розбіжність у тибиофибулярном синдесмозе, для чого стопі надають положення підошовного згинання і здавлюють обидві кістки у фронтальній площині. Накладають гіпсову пов'язку від пальців стопи до колінного суглоба. Через 3-4 тижнів виробляють зміну гіпсової пов'язки і надають стопі середньо-фізіологічне положення. Загальний термін іммобілізації - 2 міс, потім застосовують фізіотерапію, масаж, розробку рухів у гомілковостопному суглобі (взуття рекомендують вкладати супінатор). Термін відновлення працездатності 3,5-4 міс. У ряді випадків при пронационных переломах, у тому числі поєднаних з переломом заднього краю великогомілкової кістки, не вдається повністю усунути всі компоненти деформації і доводиться вдаватися до оперативного лікування. Суть операції полягає в зіставленні і фіксації внутрішньої щиколотки, заднього краю великогомілкової кістки і міжгомілкового синдесмозу (рис. 71).
Рис. 71. Фіксація відламків при переломі переднього (а) і заднього (б) краю великогомілкової кістки.
