Переломи виростків великогомілкової кістки виникають частіше від непрямої травми - при падінні з висоти на ноги розігнуті або падінні при бічному відхилення ноги. У першому випадку в результаті різкого здавлення більш щільна частина метафіза великогомілкової кістки вклинюється в губчасту речовину епіфіза і расчленяет його на дві частини - відбувається перелом обох виростків. При надмірному відведення гомілки назовні може статися перелом латерального виростка (рис. 67), при надмірному наближенні - перелом медіального виростка.
Рис. 67. Види переломів зовнішнього виростка великогомілкової кістки.
Оскільки переломи виростків є результатом масивної травми, то вони можуть комбінуватися з пошкодженням менісків і зв'язок, як бічних, так і хрестоподібних. Розрізняють переломи виростків без зміщення і зі зміщенням.
Симптоми та діагностика. Локалізована біль у місці перелому, припухлість, наростаючий гемартроз колінного суглоба, деформація типу genu valgum при пошкодженні зовнішнього виростка і genu varum при пошкодженні внутрішнього. Збільшення в обсязі проксимального відділу гомілки за рахунок зсуву при переломах обох виростків, бічна рухливість в області колінного суглоба, повне порушення функції кінцівки. Рентгенографія обов'язкова, так як дає уявлення про характер і ступінь зміщення відламків.
Лікування. При переломах одного або обох виростків без зміщення, коли конгруентність суглобових поверхонь не порушена, завдання лікування полягає в тому, щоб попередити можливе пізніше зміщення уламків; це досягається фіксацією кінцівки задньою гіпсовою шиною або гіпсовою пов'язкою від паху до кінчиків пальців стопи. Попередньо проводиться пункція колінного суглоба з подальшим введенням в суглоб 20-25 мл 2% розчину новокаїну. Термін фіксації до 4 тижнів. Потім призначають розробку рухів, масаж м'язів стегна і гомілки, фізіотерапію. Щоб уникнути осідання виростків навантаження дозволяється не раніше 2-
3 міс, працездатність відновлюється через 3-4 міс. Якщо лікування проводиться в умовах стаціонару, то замість гіпсової пов'язки можна накласти клейове витягання, яке дозволяє в більш ранні терміни почати розробку рухів у колінному суглобі.
При переломах одного з виростків зі зміщенням уламків необхідно провести вправлення. Вправлення можна зробити одномоментно ручним способом або поступово методом витягування. При ручному вправленні після знеболювання місця перелому 15-20 мл 1% розчину новокаїну помічник, обхопивши двома руками дистальний кінець стегна, міцно утримує його, е той час як хірург обережним насильством поступово відводить гомілку або назовні - при переломі внутрішнього виростка, або досередини - при переломі зовнішнього. Під час відведення або приведення гомілки відбувається натяг відповідно внутрішньої або зовнішньої бічних зв'язок колінного суглоба, які підтягують зміщувався догори мищелок до рівня суглобової щілини. Це вдається в тому випадку, якщо цілість бічної зв'язки не порушена. Після контрольної рентгенографії при задовільному стані уламків кінцівка фіксується гіпсовою пов'язкою протягом
4-6 тижнів з подальшою розробкою рухів у колінному суглобі, масажем та фізіотерапією. Повна навантаження на пошкоджену кінцівку дозволяється через 3,5-4 міс після перелому. Працездатність відновлюється через 4,5-5 міс.
Вправлення методом постійного витягнення провадиться шляхом накладення клейових тяг на стегно і гомілку для рівномірного розслаблення м'язів і використанні двох вправляющих петель. При значному зміщенні виростків накладають скелетне витяжіння. Механізм вправляння такий же, як і при ручної репозиції. При переломі зовнішнього виростка одна петля накладається в області виростків стегна з тягою, спрямованої назовні, а інша на гомілку - над щиколотками з тягою, спрямованої всередину. При переломі внутрішнього виростка великогомілкової кістки напрямок тяг протилежне до описаного. Лікування методом постійного витягнення має ряд переваг. Одномоментно ручним способом рідко вдається точно зіставити відламки. Між тим навіть невеликі нерівності, виступи на опорній поверхні великогомілкової кістки призводять до розвитку деформуючого артрозу, болю і обмеження функції суглоба. Відновлення функції кінцівки при внутрішньосуглобовому переломі основна роль відводиться раннім руху. Під час цих рухів ще не прирослий, але частково вправлений мищелок великогомілкової кістки під впливом тиску на нього виростків стегна поступово встановлюється в правильному положенні, забезпечуючи конгруентність суглобових поверхонь.
При переломі обох виростків зі зміщенням лікування в більшості випадків здійснюється методом скелетного витягнення. Скобу або спицю проводять над щиколотками або через п'яткову кістку. Після усунення зміщення по довжині ручним способом або з допомогою бічних петель усувають зміщення по ширині. Рухи в колінному суглобі починають рано - на 10-12-й день після перелому. Ранні рухи сприяють правильній установці сместившихся фрагментів. Скелетне витягування через 4 тиж замінюють клейових. Враховуючи можливість осідання виростків, повна навантаження на кінцівки дозволяється не раніше 4 міс. Працездатність відновлюється через 5-6 міс після травми.
Результати консервативного лікування переломів виростків великогомілкової кістки, особливо зі значним зміщенням, не завжди хороші. Тому останнім часом все частіше вдаються до відкритого зіставлення відламків з фіксацією їх консервованої гомо - і гетерокостью, а також гвинтами, болтами та спеціальними пластинками з нержавіючої сталі.
