В даний час пересадка нирки міцно увійшла в клінічну практику як один з найефективніших методів лікування термінальної стадії хронічної ниркової недостатності. За даними Міжнародного центру реєстрації пересадок органів, на 1 січня 1975 року в світі виконано понад 19 000 таких операцій, а число хворих, які живі до цього часу (за всі роки), становить більш як 7000 осіб. При цьому найбільший термін виживання був 17,5 років (донор - однояйцевой близнюк).
До теперішнього часу у ВНДІ клінічної та експериментальної хірургії А13 СРСР виконано 310 операцій і в Інституті трансплантації органів і тканин МОЗ СРСР-150 операцій. Крім того, за цей час виконано 37 повторних трансплантацій, причому у 5 хворих - триразова пересадка нирки. Максимальний строк життя серед наших хворих сягає 10 років при пересадці нирки від родича і 8,5 років при пересадці нирки від трупа. Максимальний термін життя після ретрансплантации 3,5 року (при пересадці від живого родинного донора) і 1,8 і 2 роки при пересадці нирки від трупа (двоє хворих).
Незважаючи на досягнуті успіхи, багато питань трансплантації нирки потребують свого подальшого вирішення. При цьому мова йде не лише про теоретичні аспекти трансплантації, але і про проблеми практичного значення, на деяких з яких ми і зупинимося в даному повідомленні.
Одним із доволі складних клінічних питань є питання про показання і протипоказання до трансплантації нирки.
Перебіг хронічної ниркової недостатності (ХНН) часто має безліч індивідуальних особливостей, і тому облік цих особливостей вимагає в усіх випадках суворої оцінки. Рівень азотемії, темпи її наростання, можливість впливу з допомогою нехірургічних методів лікування (дієта, медикаментозна терапія), а також ускладнення ХНН - все це слід враховувати при вирішенні питання про встановлення показань до оперативного лікування. На практиці ми зазвичай користуємося діленням ХНН на 2 групи і 3 стадії (в. І. Шумаков, Е. Р. Левицький, 1974).
Трансплантація нирки показана хворим хронічною нирковою недостатністю, коли розвиваються ускладнення уремії ще носять оборотний характер.
У кінцевій стадії захворювання, коли уремія супроводжується незворотними змінами з боку внутрішніх органів, трансплантація нирки застосована бути не може. Визнання хворого інкурабельним-справа дуже відповідальна, і в ряді випадків рішення цього питання представляє великі труднощі.
У підході до трансплантації нирки з точки зору нозології ХНН також є ряд незрозумілих питань. Основну масу хворих для трансплантації становлять, як відомо, хворі з гломерулонефритом, далі йдуть хворі з пієлонефритом, полікістозом нирок, ренопривные хворі і лише в поодиноких випадках пересадка нирки виконується при інших видах ниркової патології. Між тим причиною хронічної ниркової недостатності можуть бути і багато захворювань, зокрема, системні.
За короткий період часу значної еволюції зазнала тактика лікування хворих з діабетичною нефропатією. В даний час вже майже залишена практика одночасних трансплантацій нирки і підшлункової залози, так як тільки пересадка нирки у поєднанні із звичайним медикаментозним лікуванням діабету виявилася більш виправданою з-за меншого ризику для життя хворого і кращих віддалених результатів. Введення в клінічну практику так званої «штучної підшлункової залози» - дозатора інсуліну, автоматично вводить цей препарат з урахуванням рівня цукру в крові хворого - дозволить, ймовірно, в недалекому майбутньому досягти ще більших результатів у лікуванні діабетичної нефропатії. Над створенням таких апаратів в даний час працює наш колектив спільно з НДІ технічного профілю не виключається, що застосування цього пристрою у випадках важкого діабету дозволить зменшити частоту діабетичної нефропатії.
Відомі труднощі іноді виникають і при вирішенні питання про трансплантацію нирки у хворих з такими захворюваннями, як, наприклад, полікістоз, пієлонефрит, синдром злоякісної гіпертонії. Досвід показує, що при наявному адекватному гемодіалізі в подібних випадках в якості підготовки операції пересадки нирки повинна проводитися двостороння нефректомія. Слід зазначити, що бинефрэктомия часто може бути виконана і в два прийоми, коли одна нирка хворого видаляється завчасно, а друга - в момент трансплантації, що є для хворого більш простою процедурою. При важкої гіпертонії, яку не вдається зменшити медикаментозними засобами, дієтою та гемодіалізом, методом вибору залишається одномоментна бинефрэктомия (13 власних спостережень).
Останнім часом ми почали активно виконувати трансплантацію нирки у дітей. Цей контингент хворих з ХНН до останнього часу виключався з числа кандидатів на трансплантацію нирки. Однак наявні в даний час досягнення в застосуванні гемодіалізу у дітей та пересадки нирки свідчать про те, що настав час для більш широкого охоплення хворих з ХНН дитячого віку зазначеними видами лікування. Наш власний досвід в цьому питанні (35 операцій пересадки нирки у дітей та підлітків показує, що труднощі, що виникають на шляху застосування у дітей хронічного гемодіалізу і трансплантації, цілком переборні.
Тут доречно зазначити, що обмеженням до трансплантації може служити і літній вік хворих (старше 45-50 років), так як при цьому значно збільшується частота ускладнень як у ході підготовки до операції за допомогою гемодіалізу, так і в післяопераційному періоді, причому провідне значення набувають ускладнення з боку серцево-судинної системи.
Туберкульоз та новоутворення будь-якої локалізації є протипоказанням до трансплантації, оскільки застосування імунодепресії (стероїди, азатіоприн) сприяє загостренню і поширенню цих процесів.
За даними ряду авторів, частота виникнення злоякісних новоутворень у хворих, які отримують імунодепресивну терапію, у 100 разів вище, ніж в популяції. Ми подібного ускладнення жодного разу не спостерігали. Більше того, нами був оперований в листопаді 1970 р. хворий, у якого за 2 роки до трансплантації нирки була проведена радикальна операція на верхній щелепі з приводу саркоми (підтверджено гістологічним дослідженням). Хворий в даний час живий, функція нирки хороша, працездатність повністю відновлюється (капітан далекого плавання).
Труднощі в рішенні питання щодо можливості оперативного лікування нерідко виникають і тоді, коли за характером патології показання до трансплантації не викликають сумнівів, але мають місце різні ускладнення хронічної уремії. Так, наприклад, з точки зору застосування імунодепресивної терапії, пересадка нирки не повинна проводитися у хворих при виразковому ураженні шлунково-кишкового тракту. Проте в даний час це визнається відносним протипоказанням, т. к. в період підготовки до трансплантації у ряду хворих хороший результат був отриманий шляхом попереднього хірургічного лікування цих ускладнень (зокрема, у трьох наших хворих). У зв'язку з подальшим застосуванням кортикостероїдів пересадка нирки повинна вважатися протипоказаною при психічних захворюваннях, ендокринопатія, вираженому гепатиті. Крім того, протипоказанням до пересадки нирки ми вважаємо виражену дистрофії внутрішніх органів, кахексію, полісерозит, серцеву недостатність переважно по великому колу кровообігу (при лівошлуночкової недостатності хороший ефект зазвичай досягається після інтенсивного гемодіалізу і зниження артеріального тиску), а також вогнища інфекції, що важко піддаються лікуванню. Деякі ускладнення можуть розвинутися у хворих і в ході хронічного гемодіалізу (остеодистрофія, полінейропатія). В цих випадках лікування за допомогою гемодіалізу безперспективно, і трансплантація нирки повинна бути виконана в можливо більш короткі терміни.
Одним з найважчих питань трансплантології є проблема забезпечення донорськими органами. Пересадка нирки від живого родинного донора, безумовно, має ряд істотних переваг, головними з яких є можливості оптимальної імунологічної селекції донора і реципієнта по багатьох тестів, початок імунодепресивної терапії за кілька днів перед операцією, гарантія отримання життєздатного трансплантата. Однак складності морально-етичного порядку, відсутність живого родинного донора у більшості хворих або протипоказання з різних причин до видалення нирки, а також погана імунологічна сумісність донора і реципієнта значно обмежують кількість подібних операцій. На нашому матеріалі пересадка нирки від живих родинних донорів становить близько 5% всіх операцій, що приблизно відповідає і даними світової статистики.
Пересадка нирки від трупа, однак, також зустрічає на своєму шляху безліч труднощів. Складний, наприклад, пошук донора, далі необхідність з'ясування, чи не має цей донор яких-небудь захворювань, які можуть перешкоджати взяття у нього нирок (інфекції, пухлини, функціональний стан нирок тощо). Велике значення надається, наприклад, течією атонального періоду. Тривала гіпотонія, інфекційні ускладнення (інфекція мочевух шляхів, пневмонія) - все це обмежує можливості використання для трансплантації органів померлих людей.
Останнім часом, щоправда, вивчення танатогенеза дозволило підійти до цього питання трохи інакше. Застосування ряду фармакологічних засобів у атональном періоді дозволяє, з одного боку, значно розширити реанімаційні можливості, а з іншого надає захисну дію на нирки вмираючого. Остання обставина важливо як у плані підтримання гомеостазу у термінального хворого, так і в тих випадках, коли настає смерть і органи людини можуть бути використані в якості трансплантатів.
Така тактика дозволяє розширити коло імунологічних досліджень і робить можливим виробництво операції в плановому порядку (так, наприклад, ми не робимо пересадку нирки до отримання результатів перехресної проби).
Аналогічні цілі переслідує і широко застосовувана в даний час в клініці консервація органів.
Нами випробувано в клінічній практиці кілька методів консервації нирки. Спочатку ми використовували бесперфузионный метод консервації, а в якості консерванту застосовували фізіологічний розчин з гепарином. З допомогою цього методу вдавалося зберегти життєздатність трансплантатів протягом 3-4 годин. Аналогічним термінів консервації піддавалися і нирки, консервовані розчином, складеним на основі поліглюкіну.
Для вирішення завдання більш тривалої консервації трансплантатів нами був розроблений апарат для консервації трупних нирок методом гипотермической перфузії, що складається з холодильника, терморегулятора, насоса зі змінною частотою пульсації і ударним обсягом викиду перфузата, а також мембранним оксигенатором. Як перфузата застосовувалися білково-сольовий розчин і криопреципитированная плазма.
При консервації нирок за допомогою методу екстракорпоральної перфузії виявляється можливим визначити їх життєздатність, відкинути функціонально неповноцінні трансплантати. При визначенні життєздатності консервованих органів ми виходимо з наступних критеріїв: величини об'ємної швидкості перфузії і перфузійного тиску, рН перфузата (як в артеріальній, так і венозній системі апарату), поглинання кисню тканиною нирки і т. д. Для визначення кисневого боргу ізольованою нирки нами був знайдений алгоритм, реалізований на спеціалізованому комп'ютері.
Незважаючи на можливість тривалої консервації нирок в апараті, слід зазначити, що методом гипотермической перфузії притаманні такі недоліки, як складність, дорожнеча, потреба в спеціально навченим персоналом. Максимальний термін консервації в апараті нашої конструкції становив 24 години. Всього було вироблено 17 консервації нирок цим методом.
Крім перфузійного методу консервації ізольованих нирок нами був розроблений метод збереження їх життєздатності в організмі донора за допомогою механічного массажора серця. Останній являє собою двостінний мішок з еластичною внутрішньої і жорсткої зовнішньої стінками, що надягає на серце після його повної зупинки і безуспішних реанімаційних заходів. У просвіті між двома стінками поперемінно створюється позитивне і негативне тиск з допомогою компресора і вакуум-насоса, які імітують систолу і діастолу серця. Застосування масажера дозволяє підтримувати в організмі адекватне кровообіг протягом декількох годин; у процесі масажу серця донору проводиться штучна вентиляція. Основними перевагами консервації нирок в організмі донора за допомогою механічного масажера серця є можливість в будь-який момент скласти чітке уявлення про життєздатність нирок донора визначенням рівня азотистих шлаків у крові та кількості сечі. Негативними сторонами цього методу є необхідність у спеціальній апаратурі і потреба в підготовленій персоналі.
В останні два роки для консервації нирок нами застосовується бесперфузионный метод, який полягає в одноразовій відмиванню нирок розробленим нами електролітним розчином, за своїм складом близьким до іонному складу внутрішньоклітинної рідини, та збереження нирок у тому ж розчині при температурі близько 0°С. На відміну від широко розповсюдженого розчину Коллінза, наш консервант не має у своєму складі фосфатів, готується на основі гликококола, має велику осмолярність і лужність. Говорячи про достоїнства бесперфузионного методу консервації, слід відзначити його простоту і дешевизну. Використання його в повсякденній практиці виключає необхідність в спеціально навченим персоналом.
Всього нами було проведено близько 150 трансплантацій нирок, консервованих бесперфузионным методом за допомогою зазначеного розчину. Терміни консервації коливалися від 5 до 33 годин. У групі хворих, яким були пересаджені нирки з терміном консервації до 16 годин, відновлення функції після трансплантації було настільки швидким, що ні одному хворому в післяопераційному періоді не було потрібно проведення гемодіалізу. У групі хворих з більш тривалими термінами консервації - до 33 годин, частота післяопераційного гемодіалізу склала 30%- З допомогою цього розчину нами розпочато обмін трансплантатами в межах СРСР і з рядом соціалістичних країн.
Пересадка нирки виконується в гетеротопическую позицію в праву або ліву клубову ямки. Лише у маленьких дітей трансплантат поміщають в черевну порожнину. Не зупиняючись на деталях хірургічної техніки, зазначимо, що нами розроблено кілька варіантів виконання судинних анастомозів при множинних артеріях трансплантата, які дозволяють проводити операцію при будь-якому варіанті артеріального кровопостачання трансплантата. В даний час ми застосовували в своїй практиці як мочеточнико-сечоводо анастомози, так і різні варіанти уретеронеоцистоанастомозов. Спочатку ми виконували імплантацію сечоводу зсередини просвіту сечового міхура, після широкого його розтину, як з туннелированием підслизового шару міхура, так і без нього. У цих випадках ми мали в 12% випадків утворення сечових нориць за рахунок розбіжності шва стінки сечового міхура. Останнім часом ми використовуємо методи, не пов'язані з широким розкриттям просвіту сечового міхура. На 124 таких операцій не було жодного випадку утворення сечових нориць. Як і інші фахівці - трансплантологи, в даний час ми вважаємо, що при трансплантації нирки методом вибору відновлення пасажу сечі є неоуретероцистостомия. Мочеточнико-сечоводо ж анастомози потрібно застосовувати лише при повторних операціях, пов'язаних з урологічними ускладненнями пересадки нирки.
Як ми вже зазначали, у двох хворих з діабетичною нефропатією нами була виконана операція одночасної пересадки від одного і того ж донора нирки і підшлункової залози. При цьому нирка пересідала за звичайною методикою в праву клубову ямку, а підшлункова залоза - в ліву клубову ямку.
Особливе місце в проблемі трансплантації нирки займає післяопераційний період.
У цьому періоді, який багато в чому визначає подальшу долю хворого, найважливішим є наступне: призначення ефективної і адекватної імунодепресивної терапії, профілактика і лікування ускладнень.
У питаннях застосування імунодепресивної терапії є ще багато суперечливого і неясного, але досвід показує, що, принаймні в даний час, провідне місце повинно бути залишено за кортикостероїдами і азатіоприном. Застосування інших засобів - АЛГ, локального рентгенівського опромінення, циклофосфаміду, актиномицинов та ін. - цілком виправдано, новіше ж їх застосування, як правило, відіграє допоміжну роль. Зокрема, наш досвід, безумовно, свідчить на користь того, що тільки за допомогою стероїдних гормонів вдається впоратися з кризом відторгнення трансплантата, хоча повнота клінічного ефекту іноді залежить і від застосування інших засобів. Треба сказати, що великі труднощі часом викликає і сама діагностика кризу відторгнення. Особливо важкі ті випадки, коли пересаджена нирка з тих чи інших причин переживає канальцевий некроз, тобто коли мова йде про гострої ниркової недостатності трансплантата. Біохімічне дослідження в цих випадках не може служити опорою в діагностиці кризу відторгнення і тому найбільше значення набувають допоміжні методи дослідження (динамічне вивчення хемілюмінесценції сечі і крові, фагоцитарної активності лейкоцитів, реакції бласттрансформації та інгібіції розеткоутворення, комплементу, кількості лімфоцитів крові, індексу міграції макрофагів, лейколиза та ін). Проте цінність цих досліджень для діагностики кризу відторгнення вивчена ще недостатньо повно і в більшій мірі в даний час ми спираємося на клінічні дані, такі як зміна самого трансплантата (збільшення і ущільнення його), підвищення температури тіла (при відсутності ознак інфекції), підвищення артеріального тиску, поява артралгій та міалгій.
У тих випадках, коли післяопераційний період характеризується виділенням достатньої кількості сечі пересадженою ниркою або ж поліурією, до перерахованих вище методів дослідження додається найбільш інформативний спосіб діагностики - динамічне вивчення креатиніну крові та фільтрації по ендогенному креатиніну, а також ренографическое вивчення функції трансплантата.
За допомогою наведених методів дослідження іноді, зрозуміло, можлива і гіпердіагностика кризу відторгнення, однак практично такі випадки досить рідкісні. З іншого боку, слід вказати на те, що навіть вчасно діагностований криз відторгнення вдається купірувати далеко не часто. Остаточно, проте, результат лікування може бути пов'язаний з кількістю кризів відторгнення. Так, зворотному розвитку піддається близько 80% перших кризів і лише поодинокі третє. Ми вважаємо, що імунодепресивну лікування може бути зроблено тільки у хворих, у яких розвивається не більше трьох кризів відторгнення. З кожним наступним кризом відторгнення можливість відновлення функції пересадженої нирки стає все більш проблематичною, а, крім того, значно зростає небезпека побічних ускладнень імунодепресії. З іншого боку, можна вказати і на такі спостереження, коли функція трансплантата повністю відновлювалася після переживання важкого кризу відторгнення, який характеризувався різким збільшенням і ущільненням пересадженої нирки, зростанням азотемії, падінням діурезу, лихоманкою і іншими ознаками. Останнім часом ми найчастіше прибігаємо до застосування великих доз кортикостероїдів, причому пероральне підвищення дози зазвичай не дає настільки швидкого та вираженого ефекту, як це має місце при їх внутрішньовенному введенні. Найбільш результативним треба визнати введення метилпреднізолону («урбазона») в кількості до 1-1,5 г на добу.
Купірувати криз відторгнення зазвичай вдається з допомогою 2-3 введення метилпреднізолону, але іноді стійкий ефект досягається лише при одночасному його застосуванні з локальним опроміненням трансплантата або при застосуванні АЛГ. При важких кризах відторгнення необхідно відразу вдаватися до всього комплексу наявних імунодепресивних засобів, однак слід вказати на те, що тривале застосування імунодепресії в такому масштабі вимагає великої обережності через небезпеку побічних ускладнень. Збереження життя хворого, а не трансплантата - ось та основа, на якій має базуватися інтенсивне лікування кризів відторгнення. Своєчасне припинення імунодепресивної терапії набуває у цьому сенсі особливого значення. У такій ситуації вчасно розпочате лікування за допомогою гемодіалізу дозволяє не тільки зберегти життя хворого, але й підготувати його до повторної трансплантації.
Тут треба вказати і на такий складний питання, як показання до видалення не функціонуючого трансплантата. У ряді випадків трансплантат може не видалятися, якщо навіть він повністю втратив функцію, але його присутність не викликає явища інтоксикації і не є джерелом інфекції.
Найбільш часто вилучення трансплантата стає необхідним вже або в процесі скасування імунодепресивної терапії, або незабаром після цього. Показанням до цього зазвичай служить триваюче погіршення загального стану хворого, поява лихоманки, ознаки енцефалопатії. Відомим диференційно-діагностичною ознакою може служити відсутність ефекту від проведених гемодиализов, тобто невідповідність клінічного стану хворого передбачуваного ефекту адекватного, інтенсивного гемодіалізу.
Наведена тактика - рання відміна імунодепресії та своєчасне вилучення трансплантата дозволили нам значно збільшити виживання хворих після невдалих випадків трансплантації і багатьох з них підготувати до повторної трансплантації.
Подальше поліпшення результатів пересадки нирки в клінічній практиці в найближчому майбутньому буде пов'язано з поліпшенням імунологічної селекції донорів, подальшим удосконаленням методів консервації трансплантатів і імунодепресивної терапії.
