Період поширення інфекції

Період поширення інфекції обумовлений розселенням збудників з порожнини рани за межі первинного травматичного некрозу та їх місцевим і загальним патогенним впливом на організм. Клінічна картина цього періоду визначається видом ранової інфекції.
Для гнійної інфекції (див.) типові запальні зміни країв рани, їх припухлість, гіперемія шкіри, поява хворобливого на дотик інфільтрату в області ранових отворів. Волі в рані поступово посилюються або поновлюються, часто приймають пульсуючий характер. На кінцівках нерідко з'являються червоні смуги лімфангіта, припухають регіонарні лімфатичні вузли. Поверхню рани як би підсихає, незважаючи на збільшення кількості відокремлюваного. Гній, спершу водянистий або більш густий, білі або зеленувато-жовтий, може потім купувати брудно-сірого або бурого забарвлення і важкий запах; це ще не вказує на приєднання гнильної інфекції, хоча і пов'язане з участю мікробів гниття розпаду загиблих тканин до згустків крові. Інфільтрати в окружності рани і в глибині (в міжм'язової клітковині) збільшуються. Наростає лихоманка, температура поступово досягає 39 і навіть 40°, з вираженими добовими коливаннями, високий лейкоцитоз, різко прискорена РОЕ. По мірі розплавлення нальотів фібрину, маскировавших тканини, виявляється, що вся поверхня рани піддалася некрозу або протяг явно омертвілих ділянок помітно збільшилася, а межі їх з живими тканинами не визначаються. Це, безумовно, показує, що справа йде не про «нормальному» нагноєнні рани, заживающей per secundam intentionem. Утворилися інфільтрати в більш сприятливих випадках незабаром перестають збільшуватися і піддаються гнійного розплавлення, в більш важких - процес у клітковині прогресує за типом підшкірної або міжм'язової флегмони. Втім, гнійні околораневые флегмони, на відміну від анаеробних, рідко поширюються на велику відстань від рани. Можливі ускладнення тромбофлебітом, гнійним лімфаденітом і аденофлегмоной, зрідка пикою. Порушення загального стану можуть досягати ступеня, змушує запідозрити настала генералізацію інфекції. У сприятливих випадках період поширення гнійної інфекції може мимовільно завершитися переходом в наступний період перебігу інфікованої рани - настає локалізація інфекції. Найбільш важкий перебіг з великою ймовірністю генералізації властиво гнійної інфекції, викликаної гноєтворних анаэробом (анаеробні стрептококи). У цих випадках розгортається картина, близька до спостережуваної при набряковій формі анаеробної інфекції.
При анаеробній інфекції (див.) початок періоду поширення зазвичай більш демонстративно, чим при гнійної. Типовими ознаками вважають раптово почалися сильні «розпираючий біль, дуже швидкий і різкий підйом температури з неадекватною почастішанням пульсу, неспокійна поведінка пораненого, іноді блювання. Характерні значні зміни червоної крові: швидко падають кількість еритроцитів і вміст гемоглобіну. Картина білої крові не має істотних відмінностей від гнійної інфекції, однак при важких формах анаеробної інфекції (особливо ускладненої бойові поранення) кількість лейкоцитів може не збільшитися і навіть можлива лейкопенія. РОЕ зазвичай різко прискорена (60-70). Уражений сегмент кінцівки помітно збільшується в об'ємі, шкіра його не гіперемована, частіше навіть бліда, лисніє, іноді з малюнком підшкірних вен. З'являється болючість при пальпації по ходу судинного пучка кінцівки. В іншому місцева картина залежить від форми анаеробної інфекції (газової або набряклою).
Найважливіша особливість газової інфекції - симптоми емфіземи тканин (газова крепітація і тимпаніт). Хрускіт бульбашок газу в підшкірній клітковині раніше всього можна виявити на слух, натискаючи на шкіру в області рани мембраною фонендоскопа; пізніше крепітація стає помітна при пальпації, з'являється і тимпаніт. Останній виявляється як при перкусії, так і при гоління шкіри ураженої області особливим дзвінким хрускотом сбриваемых волосків (так званим симптом бритви). Субфасциальное поширення газової інфекції часто не супроводжується підшкірної крепітацією та тимпаніт може з'являтися пізно. У цьому випадку допомагає рентгенологічне дослідження; воно зазвичай забезпечує найбільш раннє виявлення газу в тканинах.
Вид рани і відокремлюваного спершу мало відрізняється від такого при гнійної інфекції у початковій стадії її поширення, але дуже скоро стає типовим. Відокремлюване, роблячись все більш рясним, залишається водянистим, сукровичным. У ньому при газовій формою анаеробної інфекції з'являються бульбашки газу, іноді настільки численні, що рідина стає пінистої. Своєрідно змінюється і вигляд тканин в рані, притому однаково як при газовій формою анаеробної інфекції, так і за формою, поточної без газоутворення (злоякісний набряк, oedema malignum). Особливо характерний вигляд м'язів; вони приймають спершу коричнево-червоне, потім сіре забарвлення («варене м'ясо»), легко рвуться при потягуванні, починають сильно вибухати в рані.
При набряковій формі до появи цих змін симптоматика менш виразна, ніж при газовому, так як відсутня газ у тканинах. Набряк ж добре визначається тільки при надфасциальном розвитку інфекції, а при глибокому може проявитися лише припуханням або загальним потовщенням ураженої частини. Для діагнозу важливо швидке наростання цієї набряки, що виявляється при динамічному спостереженні. Останнім полегшується прийомом, запропонованим А. В. Мельниковим: навколо пораненого сегмента кінцівки обводять і зав'язують нитка (шовк № 6-8) так, щоб вона без натягу, але і без зазору прилягала до тіла. Кінцівку оглядають кожну годину, якщо припухлість швидко наростає, то нитка незабаром починає врізатися в шкіру.
Доказовість цієї ознаки, однак, не абсолютна, так як і при асептично поточної, але важкій травмі (наприклад, закритий перелом стегна) значне наростання набряків може тривати 2-3 доби. Тому в сумнівних випадках (при відсутності газу) рання діагностика анаеробної інфекції повинна проводитись в основному з урахуванням ступеня виникають загальних розладів. Але незабаром діагноз стає безперечним, так як змінюється вигляд рани, а потім (або одночасно) приєднуються зміни в її окружності. На шкірі виступають смуги і «мармурові» плями (имбибиция розпадається кров'ю) різного кольору - від синюватих, фіолетових, синьо-зелених до жовтих і бурих тонів (звідси такі синоніми анаеробної інфекції, як «бронзова флегмона», «шафранова рожа», «блакитна рожа»). Смуги зазвичай йдуть по ходу підшкірних вен. Припухлість швидко збільшується і розповсюджується, прямуючи на кінцівки до її кореня, може переходити з стегна або плеча на тулуб. Далі на промальованої шкірі утворюються пухирі, а потім ділянки некрозу; уражені м'язи перетворюються в мазку сіру масу. Інфекція стопи або кисті, викликана Clostr. hystoliticum, може призвести до повного розрідження всіх м'яких тканин, крім шкіри і сухожильно-зв'язкового апарату. Під впливом мікробів гниття, швидко заселяють змертвілі тканини, відокремлюване, спочатку позбавлений запаху, стає смердючим. Наростають симптоми важкої загальної інтоксикації: блідість і жовтизна покривів, сухість мови, «facies Hyppocratica». Пульс продовжує частішати, температура може знизитися; при цьому самопочуття пораненого часто поліпшується за рахунок ейфорії; остання, як і апирексия, особливо грізний ознака. При летальному результаті смерть настає від інтоксикації з місцевого осередку; випадки істинного анаеробного сепсису (особливо з метастазами) досить рідкісні.
Перебіг може бути блискавичним, швидко прогресуючим і торпідний. Для блискавичних форм анаеробної інфекції характерний дуже короткий (декілька годин) інкубаційний період і особливо грізна картина з летальним результатом через 1-2 доби. Швидко прогресуючій формі передує інкубаційний період тривалістю не менше 24 годин, а зазвичай 2-3 доби, смерть може настати через 4-5 днів, іноді й пізніше. Цей вид течії зустрічається найбільш часто. Торпидные форми виникають головним чином після тривалого (5-6 днів) інкубаційного періоду, поширення інфекції йде повільно і до летального результату може призводити через 2-3 тижні. Тільки при цьому протягом іноді можливо мимовільне благополучне завершення періоду поширення і перехід інфікованої рани у третій період. У поранених з швидко прогресуючим перебігом одужання може бути досягнуто тільки проведенням радикальних лікувальних заходів, а при блискавичній формі лікування здебільшого виявляється не ефективним.


При гнильній інфекції (див.) ознаки розпочатого періоду поширення найменш виразні, особливо якщо виникають на тлі іншої розповсюджується інфекції, особливо торпидной поточної анаеробної. Але і при розвитку вторинної гнильної інфекції після благополучно перенесеної гнійної або анаеробної і навіть в окремих випадках її первинного виникнення момент переходу нестерильного розпаду некротичних мас інфекцію важко вловити: він відбувається поступово.
Клінічні прояви почасти схожі на ознаки анаеробної інфекції, але розвиваються набагато повільніше. Інтенсивність і протяжність місцевих змін наростають не за години або небагато добу, як при анаеробної інфекції, але виявляються лише наглядом протягом декількох днів (5-10 і більше). Є й інші відмінності: посилення болів лише зрідка чітко, іноді навіть знижується больова чутливість; відсутній газоутворення в тканинах; дуже часто з'являється регіонарний лімфаденіт, не властивий анаеробної інфекції.
Діагноз стає очевидним, коли виясняється, що йде поступове поширення некрозу на тканини, до того життєздатні, притому на все (тобто кістки, зв'язки, кровоносні судини та ін), і що, незважаючи на повільність поширення некрозу, процеси демаркації в рані повністю пригнічені. Тривалість перебігу в ряді випадків робить можливою муміфікацію окремих ділянок омертвілої тканини. Вони перетворюються в сухі чорні рани, міцно фіксовані на поверхні вологих розпадаються мас, видають запах гниючого трупа або загнившей сечі. Сморід - обов'язковий ознака гнильної інфекції. Руйнування судин загрожує аррозионными кровотечами, а часте зниження больової чутливості робить їх особливо небезпечними, так як виникнення глибокої «розпирала» гематоми, не викликаючи болю, може бути не помічено вчасно.
Порушення загального стану пораненого також прогресують набагато повільніше, ніж при анаеробної інфекції, хоча не виключено і дуже швидкий розвиток важкого токсичного шоку. Першим спільним ознакою зазвичай служать озноби, нерідко випереджають виразну місцеву картину гнильної інфекції. Майже завжди підвищена температура, але частіше нерізко (не понад 38°). Характерні втрата апетиту, ослаблення салівації, сухість мови. Гематологічне дослідження не виявляє яких-небудь специфічних для гнильної інфекції змін. У сечі може бути виявлена домішка індикану та ефіро-сірчаної кислоти, чому надають значення для раннього діагнозу (П. Н. Напалков). Надалі посилюються явища важкої інтоксикації. Мимовільне відмежування процесу майже неможливо; воно може бути досягнуто тільки відповідними лікувальними заходами, без яких поранений гине. Швидкий летальний результат загрожує при розвитку раннього токсичного шоку.
Приєднання гнильної інфекції до поширюється анаеробної, гнійної або їх поєднанню викликає картину, особливості якої визначаються переважанням того або іншого компонента виникла змішаної інфекції. При поєднаннях з анаеробної інфекцією частіше переважають саме її симптоми. Протягом змішаної ранової інфекції зазвичай особливо важке.