У 1967 р. С. D. Kelman запропонував оригінальний досить перспективний метод екстракапсулярної екстракції катаракти - факоемульсифікацію, яка по результативності близька, а можливо навіть перевершує интракапсулярную методику. Прилад для ультразвукової факоемульсифікації фірми «Cavitron» (США) складається з трьох функціональних блоків, що дозволяють через лімбальний розріз довжиною 2-3 мм одночасно заповнювати рідиною камери ока, з допомогою ультразвукових механічних коливань руйнувати речовина кришталика і аспірувати кришталикові маси з ока (рис. 25). Основні етапи операції факоемульсифікації наступні.
Рис. 25. Загальний вигляд факоемульсифікатора фірми «Cavitron» (США).
Попередньо максимально розширюють зіницю шляхом подконъюнктивальной ін'єкцією 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду. Проводять розріз кон'юнктиви в 1 мм від верхнього лімба довжиною 5-6 мм. Ножем Сато розсікають капсулу кришталика. Потім виконують лімбальний розріз довжиною 3 мм Передню капсулу і кортикальное речовина кришталика аспіріруют без емульсіфікаціі. Тверде ядро в передній або задній камері ока розбивають голкою з допомогою ультразвуку; будучи эмульгированным, ядро легко аспірується. Наконечник эмульсификатора оточений силіконової муфтою. У проміжку між ними циркулює ізотонічний розчин натрію хлориду, який вимиває з ока частинки кришталика і одночасно служить охолоджуючим агентом. В апараті є спеціальний комп'ютер, що регулює подачу і виведення іригаційного розчину при підтримці постійного офтальмотонуса.
Час застосування ультразвуку (в середньому 3 хв) прямо пропорційно віку хворого, так як об'єм ядра кришталика і його щільність збільшуються з віком. Ядро не повинно бити по ендотелію рогівки або по задній капсулі кришталика. Для попередження травми рогової оболонки та розриву задньої капсули під час емульсіфікаціі застосовують шпатель.
Якщо в ході операції звузився зіниця, його знову розширюють 1% розчином мезатону, що вводять в передню камеру. Задню капсулу кришталика зачищають спеціальної алмазної щіткою, канюлею або силіконової трубочкою за нашою методикою.
Вже на наступний день після операції хворому дозволяється повна активність. За цією методикою нами оперовані хворі з катарактою у віці молодше 55 років, цілком задовільні результати, ускладнення зустрічаються рідко. Є ряд модифікацій факоемульсифікації [Kuwahara Y., 1970; Cohen S. та співавт., 1972; Douvas N. G„ 1973; Kelman С. D„ 1973; Girard L. J., Hawkins R. S., 1974; Kratz R. P., 1974; Leuenberger P. M., 1983, і ін]: запропоновано проводити один або два лимбальных розрізу, видаляти гачком передню і задню капсулу кришталика, розсікати або залишати останню в оці, розрізати ядро кришталика на чотири частини, а потім емульгувати його, здійснювати эмульсификацию не тільки ядра, але і кортикальних шарів кришталика.
Л. P. Stock (1974) рекомендує розм'якшувати ядро кришталика шляхом заморожування і відтавання, а потім проводити його фрагментацію. Автор назвав цей спосіб факокриолизом. За даними Н. S. Liu і співавт. (1977), попередній швидкий факокриолиз при щільних ядерних катарактах дозволяє скоротити час факоемульсифікації майже на одну третину. Д. Н. Антелава та ін. (1976) сконструювали і з успіхом застосували в клініці вітчизняний факоемульсифікатор на базі випускається в Радянському Союзі ультрастома. М. М. Краснов та ін (1979), М. А. Пеньків і Е. А. Анвар (1982) рекомендують вітчизняний факоемульсифікатор «Візерунок». Л. В. Коссовскій і В. Л. Коссовская (1982) пропонують проводити факоемульсифікацію вікових катаракт без твердого ядра сконструйованим ними ультразвуковим факофрагментатором. Автоматична аспірація продуктів руйнування кришталика здійснюється за рахунок оригінальної конструкції голки-наконечника, що дозволяє виключити з конструкції апарату спеціальне отсасывающее пристрій. Операція проводиться за бімануальній методикою з подачею заміщує розчину спеціальною голкою через окремий прокол в лімбі або в склері, в 4 мм від лімба. Н. Е. Теміров (1979) пропонує гидромониторный спосіб для емульсіфікаціі катаракт. Він сконструював внутрішньоочної гідромонітор з наконечником діаметром 1,8 мм, який працює за принципом ирригационно-аспіраційної системи.
М. A. Galin і співавт. (1974) встановили, що госпіталізація після факоемульсифікації протягом кількох годин дає такі ж результати, як і стаціонарне лікування в терміни від 1 до 10 днів. Автори вважають, що факоемульсифікація може проводитися амбулаторно. На думку Т. Kelman (1973), ця операція при відпрацьованій техніці дає кращі результати, ніж криофакия. Про хороших найближчих і віддалених результатів факоемульсифікації повідомляють Ст. Е. Бочаров і співавт. (1976), C. Н. Федоров і співавт. (1978), Р. Т. Сайдахметова (1982), G. W. Cleasby, W. Е. Tung і R. G. Webster (1974), які у 93-95% випадків отримали гостроту зору 0,3-1,0. Однак є повідомлення про те, що візуальні результати інтракапсулярної екстракції і факоемульсифікації однакові [Cotlier Е. Rose М., 1976], хоча остання викликає менше ускладнень. Не позбавлено підстави думка, що при вікових катарактах більш перспективна интракапсулярная екстракція [Smelser G. До,. De Voet A. G. 1976].
Описані ускладнення після факоемульсифікації. Так, G. О. Dayton і С. R. Hulquist (1975) у 18% оперованих відзначали під час операції підвивих кришталика, у 8% - витреальную втрату склоподібного тіла. J. М. Emery і D. Paton (1974) на 2875 операцій спостерігали ускладнення всього в 2,7% випадків, хоча в період освоєння техніки вони зустрічалися дуже часто (14,3%). Автори отримали досить високі функціональні результати: гострота зору 0,8 і вище відзначена в 62% випадків.
За даними літератури, ускладнення при факоемульсифікації не так вже й рідкісні, як вважають деякі прихильники операції. До найбільш частих ускладнень відносять помутніння рогової: оболонки внаслідок її травми ультразвуком або ядром кришталика, помутніння задньої капсули кришталика і склоподібного тіла, макулопатії. Рідше спостерігаються втрата склоподібного тіла, гифема, іридоцикліт, бульозні кератопатия, вторинна глаукома, фільтрація операційного рубця. Є думка, що відшарування сітчастої оболонки при факоемульсифікації зустрічається рідше, ніж при інших способах екстракції катаракти. Так, J. М. Emery і D. Paton (1974) відзначали відшарування сітчастої оболонки всього 0,14%, С. P. Wilkinson і співавт. (1978) - на 0,5%, D. М. Shafer (1974) - 0,97%, але P. М. Leuenberger (1983) - у 2,2% випадків.
Факоемульсифікація особливо показана при вроджених, ззднекапсуляриых м'яких катарактах, аниридии, відшаруванні сітківки, діабетичних, увеальный катарактах, високою міопії, наявності спайок задньої капсули кришталика зі скловидним тілом, незрілих і зрілих вікових катарактах у осіб 50-55 років при відсутності твердого ядра, а також у тих випадках, коли хворі потребують швидкої реабілітації [Нестеров А. П. та ін, 1978; Пучковська Н. А., Красновид Т. А., 1978; Бочаров Ст. Е„ Нарбут Н. П., 1979; Kelman С. D. 1973; Jlliff С.Є., 1977]. До протипоказань факоемульсифікації відносять хвороби ендотелію рогівки, недостатнє розширення зіниці, сублюксированные і дислоковані кришталики у хворих старше 30 років, дрібну передню камеру ока [Єрошевський Т. В., 1978; Hurite F. G., 1974]. Метод факоемульсифікації ефективний, але висока вартість апаратури і необхідність догляду за нею ускладнюють її впровадження в широку клінічну практику.
В даний час М. М. Краснов (1977), Н. А. Пучковська (1977, 1983), В. О. Бочаров (1977, 1979), В. О. Волков (1977), А. С. Смеловскій (1980), В. М. Сергієнко, Ю. Н. Кондратенко (1983), Е. Н. Устінова та ін (1983), С. М. Федоров та ін (1983) закликають офтальмологів повернутися до екстракапсулярної екстракції, але на сучасному микрохирургическом рівні, використовуючи елементи методики факоемульсифікації із застосуванням доступного для багатьох офтальмохірургів обладнання та інструментарію.
Основна перевага такої операції перед інтракапсулярної в тому, що в оці залишається задня капсула. Це усуває ймовірність утворення витреальных гриж і обумовленої ними дистрофії рогівки, вторинної глаукоми, зменшує небезпеку ретінальних ускладнень. Збереження задньої капсули є важливим профілактичним фактором при операціях на афакичном віч з приводу глаукоми, відшарування сітківки та ін Однак збереження задньої капсули сприяє досить частого розвитку вторинних катаракт [Єрошевський Т. В., 1978].
Ми не будемо зупинятися на різних методиках мікрохірургічної екстракапсулярної екстракції катаракти, які докладно описані в літературі.
Розглянемо методику операції, яку ми розробили, виходячи з технічних можливостей периферійної клініки.
Для максимального розширення зіниці за 40 хв до операції перикорнеально вводять під кон'юнктиву очного яблука в 4 точках (на 2, 5, 7 і 10 годинах) 0,2 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду.
Осколком бритвеного леза виробляють лімбальний розріз довжиною 8-10 мм. На 12 годинах на краю розрізу накладають шов на атравматичної мікроголці довжиною 5 мм з шовковою ниткою 8:0. Виконують базальну иридэктомию. По краю розширеної зіниці ножем Сато розсікають передню капсулу (рис. 26) і видаляють катаракту капсульної пінцетом. Далі вимивають передні кортикальні шари кришталика за допомогою еластичної силіконової трубочки діаметром 1 мм і просвітом 0,3 мм. Останню надягають на притупленную голку двограмового шприца (рис. 27,а). Ядро кришталика вывихивают в передню камеру і з допомогою ножа Сато і катарактальної ложечки виводять з ока (рис. 27,6). Останнім часом ми сконструювали фако-фрагментатор на базі мікрохірургічного пінцета. На кожну браншу останнього напаяні круглі диски з хромокобальтового сплаву діаметром 2,5 мм із загостреною внутрішньою кромкою.
Рис. 26. Схема власної модифікації мікрохірургічної екстракапсулярної екстракції катаракти.
1 - лімбальний розріз; 2 - лімбальний шовковий шов; 3 - базальна операційна колобома райдужній, оболонки; 4 - лінія резекції передньої капсули кришталика.
Рис. 27. Етапи мікрохірургічної екстракапсулярної екстракції катаракти у власній модифікації.
а - вимивання з допомогою силіконової трубочки передніх кортикальних шарів кришталика; б - виведення ядра кришталика; - видалення за допомогою силіконової трубочки кришталикових мас з задньої камери; р - накладання безперервного шва на операційну рану і зачистка задньої капсули силіконової трубочкою.
Інструмент дозволяє дробити ядро кришталика і виводити його з передньої камери по частинах. Застосування факофрагментатора дає можливість скоротити лімбальний розріз до 6 мм. Залишилися кришталикові маси ретельно вимивають ізотонічним розчином натрію хлориду через шприц з силіконовою трубочкою, еластичність якої дозволяє заводити її за райдужну оболонку, тобто видаляти кришталикові маси і з задньої камери ока (рис. 27, в). У деяких випадках для видалення кришталикових кортикальних мас ми застосовували систему для аспірації - іригації, сконструйовану за типом запропонованої В. Р. Абрамовим у 1978 р. Проте використання м'якою силіконовою трубочки нам здається найбільш прийнятним і зручним способом видалення кришталикових мас, особливо з задньої камери ока. Потім на лімбальний розріз атравматичної крутоизогнутой микроиглой з шовковою ниткою накладають безперервний шов (рис. 27, м), два стібка якого на 12 годинах не затягують. У цій області вводять зазначену голку з силіконовою трубкою. Після заповнення камер очі ізотонічним розчином натрію хлориду косо зрізаним і заокругленим кінцем трубочки зачищають задню капсулу кришталика. В кон'юнктивальний мішок інсталюють 1 % розчин атропіну сульфату і 20% розчину сульфацила натрію. Вводять Парабульбарно дексазон з ристоміцином.
За цією методикою в нашій клініці прооперовано 360 хворих віковою катарактою у віці від 50 до 80 років. Жінок було 215, чоловіків 145. Катаракта в започаткованій стадії відмічена у 13 хворих, незрілої - у 36, майже зрілої - у 175, зрілої - у 132 та перезрілої - у 4 осіб.
Результати оперативного лікування цієї групи хворих вивчені нами шляхом порівняння з результатами 1500 операцій інтракапсулярної микрокриоэкстракции, виробленої за розробленою нами модифікації (табл. 1).
Таблиця 1. Безпосередні функціональні результати мікрохірургічної екстракції катаракти
Таблиця 2. Частота ускладнень при мікрохірургічної екстракції катаракт
Табл. 1 свідчить про те, що нами отримано значно скромніші безпосередні результати мікрохірургічної екстракапсулярної екстракції катаракти, ніж при інтракапсулярної техніці операції. Так, висока гострота зору {0,5-1,0) при першій методиці спостерігалася у 37,2%, а при другій - у 51,6% випадків.
Загальний відсоток ускладнень при екстракапсулярної методикою операції менше, ніж при інтракапсулярної (табл. 2). При екстракапсулярної екстракції катаракти не виникало таких ускладнень, як приморожение райдужної оболонки, сповільнене відновлення передньої камери ока, ускладнена грижа склоподібного тіла, тимчасова гіпертензія ока, вторинна глаукома, відшарування сітчастої оболонки, рідше, ніж при інтракапсулярної екстракції зустрічалися втрата склоподібного тіла, дистрофія рогівки, гифема, гемофтальм, відшарування хориоідеї. Разом з тим при інтракапсулярної техніці операції значно рідше спостерігалися кератопатія, залишки кришталикових мас, розриви капсули кришталика. При екстракапсулярної екстракції враховувався як ускладнення розрив задньої капсули кришталика, а при інтракапсулярної - розрив її капсули взагалі.
З 360 хворих у 30 після екстракапсулярної екстракції катаракти ми виробили одномоментну імплантація інтраокулярної лінзи (ІОЛ) моделі Федорова - Захарова. Цю операцію виконували при односторонній катаракті і водіям транспорту. У ході хірургічного втручання у однієї хворої відзначена втрата склоподібного тіла. В післяопераційному періоді у 3 очах був виражений набряк рогівки і складчастість десцеметовой мембрани, в одному - гифема, в 3 - іридоцикліт з масивної ексудацією, в одному - зрачковый блок, усунутий шляхом иридэктомии, в 3 - вивих окремих дужок ІОЛ, який виник із-за неадекватного застосування мідріатиків і був ліквідований хірургічним шляхом. Очі зазвичай «заспокоювалися» до 15-18-го дня після операції. При виписці з клініки висока гострота зору (0,5-1,0) відзначена у 12, в межах 0,1-0,4 - 18 очах. В період до 2 років простежено 21 хворий. Імплантація ІОЛ дозволила багатьом з них зберегти колишню професію і кваліфікацію. Гострота зору, що спостерігалася при виписці з клініки, зберігалася або, частіше, підвищувалася (17 осіб) у віддаленому періоді у всіх хворих, причому у 16 стала рівною 0,5-1,0, 5 - 0,4-0,3. У віддаленому періоді відзначений один випадок цикліту.
Ми дотримуємося думки, що імплантація ІОЛ більш доцільна при екстракапсулярної екстракції, яка безпечніше і викликає менше ускладнень, ніж интракапсулярная екстракція, особливо таких, як дистрофія рогівки, відшарування хориоідеї, синдром Ірвіна - Гасса.
Не слід протиставляти мікрохірургічні екстра - та интракапсулярную екстракції катаракт. Екстракапсулярної методикою операції може бути віддано перевагу при зрілих і майже зрілих катарактах, особливо в осіб, зайнятих фізичною працею, коли найбільш доцільно збереження в оці задньої капсули кришталика, у випадках невдалих результатів інтракапсулярної екстракції, зробленої раніше на іншому оці, при наявності потужних задніх синехій, катаракті на єдиному зрячем оці. В інших випадках вікових катаракт більш показана микрокриофакия.
Необхідно відзначити, що экстракапсулярный метод значно складніший, ніж интракапсулярный. На це вказує і М. М. Краснов (1977). Контактна дзеркальна мікроскопія виявляє велику пошкодження клітин заднього епітелію рогівки при екстракапсулярної екстракції катаракти, ніж при інтракапсулярної [Груша О. В. та ін, 1982]. Тільки порівняльний аналіз великого клінічного матеріалу при обох методах екстракції катаракти дозволить більш твердо визначити показання до кожного з них.
