Пігментний обмін

Визначення порушень пігментного обміну являє діагностичний інтерес з двох точок зору: оцінки функціонального стану печінкових клітин і диференціювання різних видів жовтяниць (печінкові, надпеченочные і підпечінкової).
Дослідження Talafant (1956) і Schmidt (1956) і роботи Billing, Lathe (1958) і Bollman (1959), застосовували хроматографічний метод дослідження білірубіну, дозволили з'ясувати окремі етапи пігментного обміну. Методом паперової хроматографії визначаються в крові 3 різні форми білірубіну: вільний білірубін (не зв'язаний з глюкуроновою кислотою), білірубинмоноглюкуронід і білірубіндиглюкуронід *. Терміни «прямий» та «непрямий» білірубін повинні бути залишені, як не відображають сутності процесу зміни білірубіну. За сучасними уявленнями, вільний білірубін, який утворюється в РЕЗ, з'єднується з альбуміном і у вигляді альбумін-билирубинового комплексу циркулює в крові і надходить у печінку. У купферовских клітинах комплекс розпадається, нерозчинний вільний білірубін поступає в печінкові клітини - гепатоцити. В гепатоцитах при участі трансферазных систем відбувається з'єднання білірубіну з глюкуроновою кислотою. Утворюються водорозчинні ді - і моноглюкурониды надходять з клітин печінки в жовчні капіляри. Підвищена білірубінемія - жовтяниця - може бути обумовлена: 1) збільшенням утворення вільного білірубіну в ретикулоэндотелии (гемолітична або надпечінкова жовтяниця); 2) обтурацією жовчовивідних шляхів (підпечінкова механічна жовтяниця); 3) ураження печінкових клітин з порушенням утворення билирубинглюкуронидов і виділення їх у просвіт жовчних капілярів (печінкова жовтяниця); 4) вродженою недостатністю трансферазной системи печінкових клітин з порушенням утворення билирубинглюкуронидов (вроджена негемолитическая жовтяниця).
У здорових осіб на хроматограммах визначається лише фракція вільного білірубіну. При ураженні паренхіми печінки, поряд із збільшенням кількості вільного білірубіну, з'являються фракції глюкуронідів білірубіну. Це свідчить про наявність синтезу глюкуронідів в печінці і ретроградному надходженні сполук, що утворюються в кровоносне русло. Дослідження 3. Д. Шварцмана (1961) показали наявність залежності між ступенем ураження паренхіми печінки і зміною вмісту окремих фракцій білірубіну в крові.
Для гемолітичної жовтяниці характерне збільшення загальної кількості білірубіну в основному за рахунок вільного. Іноді при гемолітичній жовтяниці з'являється невелика кількість білірубіну моноглюкуронида, що говорить про порушення функції печінкових клітин. Аналогічні зміни є при вродженій негемолитической і деяких інших видах жовтяниць, пов'язаних з порушенням утворення глюкуронідів внаслідок недостатності трансферазных систем.
При механічній жовтяниці хроматографічне дослідження виявляє збільшення кількості всіх трьох фракцій білірубіну, але, на відміну від хвороби Боткіна, відсутня характерна для цього захворювання циклічність появи і зникнення фракції ді - і моноглюкуронида. Поява цих фракцій при механічній жовтяниці пояснюється порушенням відтоку жовчі при триваючому синтезі глюкуронідів.
В якості тестів, що дозволяють судити про функції печінки у сфері пігментного обміну, поряд із визначенням у крові кількості загального білірубіну і його фракцій, проводиться визначення білірубіну в жовчі, уробіліну в сечі і стеркобіліна в калі.
В жовчі білірубін міститься у вигляді глюкуронідів. Кількість його в дуоденальному вмісті різко коливається в окремих порціях жовчі, концентрація зменшується при збільшенні кількості жовчі. Співвідношення кількості моно - і диглюкуронида в жовчі здорових осіб визначається як 1 : 3. Хроматографічне дослідження дуоденального вмісту хворих хворобою Боткіна виявляє рівномірне зменшення обох фракцій білірубіну із збереженням їх звичайного співвідношення; в міру одужання збільшується виділення і моно-, і диглюкуронида (3. Р. Безкоровайна, 1964).
Наступним етапом зміни білірубіну є освіта уробілінових тіл, які визначаються в сечі у формі І-уробіліногену (мезобилирубиногена), Д-уробіліногену і Л-уробіліногену (кінцевий продукт зміни білірубіну). Уробилиногены свіжої сечі швидко окислюються у відповідні уробилины.
У питанні про місце і механізм утворення уробілінових тіл з білірубіну в даний час існує дві теорії: класична кишкова та дуалістична. Згідно класичної теорії перетворення билирубинглюкуронида в мезобилирубиноген і уробіліноген відбувається у товстій кишці під впливом бактерій. Невелика його кількість всмоктується, по системі ворітної вени потрапляє в печінку і знову екскретується з жовчю, а частково руйнується. Не всмоктатися уробіліноген під впливом мікробів піддається подальшій зміні і перетворюється в стеркобилиноген. Невелика частина стеркобіліногена всмоктується у верхніх відділах товстої кишки і надходить по ворітної вени в печінку (і там руйнується), з дистальних відділів товстої кишки стеркобилиноген, всмоктуючись, надходить по гемороїдальних венах у велике коло кровообігу і виділяється з сечею. Найбільша частина стеркобіліногена виділяється з калом, перетворюючись в стеркобілін.
Згідно дуалістичної теорії Baumgartel перетворення білірубіну в уробіліноген відбувається і в кишечнику і жовчних шляхах: процес перетворення починається ще в нижніх відділах жовчовивідних шляхів і жовчному міхурі під впливом клітинних ензимів. Таким чином, в тонку кишку потрапляє і білірубін і уробіліноген, останній всмоктується, по системі ворітної вени потрапляє в печінку і там розпадається. Білірубін під впливом мікрофлори товстої кишки перетворюється в мезобилирубин, а потім в стеркобилиноген. Велика частина стеркобіліногена виділяється з випорожненнями, невелика - всмоктується і гемороїдальних венах потрапляє у велике коло кровообігу і виділяється з сечею.
Визначення уробілінових тіл і стеркобіліногена в сечі і калі має велике діагностичне значення не тільки для виявлення ураження паренхіми печінки, але і для з'ясування характеру жовтяниці.
У клініці найчастіше застосовуються методики, що визначають сумарну кількість стеркобіліна, стеркобіліногена, всіх форм уробіліногену і уробіліну. Терміном «уробілін» позначають речовини, що містяться в сечі, терміном «стеркобілін» - містяться в калі **.
При ураженні паренхіми печінки одним з ранніх симптомів захворювання є збільшення кількості уробіліну в сечі.
При механічній жовтяниці наявність деякої кількості уробіліну в сечі у разі повної закупорки загального жовчного протоку пояснюється утворенням його в жовчному міхурі і внутрішньопечінкових ходах. Можливість цього визнається в даній ситуації і прихильниками класичної теорії, які пояснюють цей факт появою мікрофлори в жовчних шляхах при застої жовчі. При тривалій закупорці жовчних шляхів уробилинурия може зрости розвивається внаслідок ушкодження клітин печінки.
Для диференціального діагнозу характеру жовтяниці загальнодоступним і цінним діагностичним методом є визначення співвідношення кількості уробіліну в сечі і стеркобіліна в калі.
У нормі добове виділення стеркобіліна з калом коливається в межах 100-300 мг, перевищуючи кількість уробіліну в сечі в 10-30 разів.
При печінкових жовтяниці внаслідок зменшення виділення білірубіну з жовчю кількість стеркобіліна в калі зменшується; одночасно зростає уробилинурия через порушення трансформації уробілінових тіл і стеркобіліногена в гепатоцитах. Співвідношення уробілін/стеркобілін, що дорівнює в нормі 1 : 10-1 : 30, змінюється до 1 : 5-1 : 1; при тяжких ураженнях печінки уробилиновый коефіцієнт перекручується, доходячи до 3 : 1, тобто добове виділення уробіліну з сечею перевищує кількість стеркобіліна в калі.
При гемолітичній жовтяниці внаслідок плейохромии жовчі кількість стеркобіліна збільшується в деяких випадках до 10 000 мг. Відношення кількості уробіліну до стеркобилину може доходити до 1 : 300-1 : 1000.
Визначення уробилинового коефіцієнта є цінним методом діагностики гемолітичної жовтяниці, але характерні зміни коефіцієнта визначаються лише в період настання гемолітичного кризу.