Складність хірургічних операцій на стравоході пов'язана в основному з тим, що стравохідні анастомози нерідко виявляються неспроможними. Це пояснюється рядом причин. Стравохід не має серозного покриву, який, як відомо, відіграє істотну роль у загоєнні кишкових анастомозів, завдяки своїм високим пластичним властивостям. Будь-яка операція на стравоході супроводжується порушенням цілості структур середостіння з небезпекою розвитку післяопераційного медіастиніту. Кровопостачання стравоходу значно гірше, ніж кровопостачання кишечника, що пояснюється відсутністю в стравоході активних процесів всмоктування. Стравохід постійно скорочується; він подовжується при кожному вдиху, а перистальтичні рухи, які проштовхують їжу, піддають лінію швів додаткової навантаженні.
Стравохідні анастомози після перетину і резекції стравоходу. Техніка накладання анастомозу стравоходу кінець в кінець розроблена Saint і Mann (1929). Для поліпшення результатів операції дотримуються наступні правила: 1) при зшиванні стравоходу не повинно бути порушення живлення його кінців за рахунок странгуляции кровоносних судин; 2) після операції слід виключити прийом їжі і води протягом тижня. В цей час тваринам призначають внутрішньовенне вливання глюкози і фізіологічного розчину. Через тиждень тварини отримують молоко і рідку їжу; 3) необхідно перетнути діафрагмальні нерви на шиї, щоб звести до мінімуму дихальні скорочення діафрагми.
Операція перетину стравоходу і з'єднання його кінців може бути виконана в шийному і грудному відділах.
Техніка операції. Для доступу до стравоходу в шийному відділі розріз проводять зліва по передньому краю грудинно-ключично-сосковий м'яз. Розсікають власну фасцію, м'яз тупо відводять убік. Судинно-нервовий пучок відтягують гачком і пальцем проходять в позадипищеводную клітковину, тримаючись по передній поверхні хребетного стовпа. Повернувши палець долонній поверхнею кпереди тупо виділяють стравохід і виводять його в рану. Стравохід беруть на марлеву тесемку і обкладають серветками. На стравохід накладають два еластичних затиску, на бранші яких надіті гумові трубки. Стравохід розсікають в поперечному напрямку, просвіт приводить і відводить решт осушують від слизу марлевими кульками і приступають до накладання анастомозу. В якості шовного матеріалу застосовують тонкі шовкові нитки на атравматичних голках. Внутрішній перший ряд швів складається приблизно з 10 окремих П-подібних швів, вворачивающих стінки стравоходу всередину просвіту (рис. 53, А). У ці шви захоплюють всю товщу стравохідної стінки, включаючи найбільш міцний шар - слизову оболонку. Шви розташовують на відстані 2 мм від краю стравоходу; в кожен стібок захоплюють близько 2 мм колу. Після накладення 4-5 швів на задню півколо анастомозу затискачі кілька зближують, щоб послабити натяг, і виробляють зав'язування швів (53, Б). Потім таким же шляхом накладають П-подібні шви на передню півколо анастомозу, причому кожен шов зав'язують перш, ніж буде накладено наступний. Вузли цих швів виявляються в просвіті стравоходу (рис. 53, В). Після цього знімають затискачі, змінюють серветки і миють рукавички. Другий ряд швів починають з центру передній півкола стравохідного анастомозу (рис. 53, М). Поверхневі шари стінок стравоходу прошивають довгою ниткою; спочатку шиють від центру вправо, підтягуючи стравохід за короткий кінець нитки, повертаючи тим самим його навколо осі вліво. Після накладання шва на праву половину кола стравоходу нитка з голкою проводять позаду стравоходу на його ліву сторону, одночасно за допомогою короткого кінця нитки, повертаючи його навколо осі вправо. Далі прошивають ліву півколо стравоходу і кінець нитки пов'язують з її початком.
Розсічення і з'єднання стравоходу в грудному відділі виробляють з лівого бічного розрізу по сьомому межреберью, проводячи його від грудини до хребетного стовпа. Перетинають лівий діафрагмальний нерв, розташований на бічній поверхні перикарда. Блукаючі нерви обережно відокремлюють від стравоходу протягом декількох сантиметрів.
Після резекції ділянок стравоходу завдовжки понад 7 см виникають серйозні труднощі при накладенні анастомозу кінець в кінець, так як таке вкорочення стравоходу призводить до сильного натягу швів і недостатності анастомозу.
Рис. 53. Стравохідний анастомоз.
А - на задню півколо стравоходу стягнуто П-подібні шви; Б - відрізки стравоходу зближені, шви зав'язані; В - накладання П-подібних швів на передню півколо анастомозу; Г - початок накладання другого ряду швів.
Стравохідно-кишковий анастомоз після тотальної гастректомія. Одномоментна гастректомія може бути виконана з поздовжнього розрізу передньої черевної стінки по середній лінії з розтином діафрагми і виділенням стравоходу на 2-3 см вище кардії.
Після повного видалення шлунка накладають анастомоз кінець в бік між стравоходом і петлею худої кишки. Нижче наводиться техніка накладання стравохідно-кишкового анастомозу за способом Лахея (1949).
Техніка операції. Мобілізований шлунок перетискають м'яким жомом у кардії або перев'язують марлевою тасьмою і відводять вгору і вліво. Петлю тонкої кишки
підводять до стравоходу так, щоб вона вільно, без натягу, досягла діафрагмального отвори. На верхівці петлі тонкої кишки поздовжньо розсікають серозну і м'язову оболонки на ширину діаметра стравоходу (рис. 54, А). Кишку підводять до задньої поверхні стравоходу і операційне поле відгороджують марлевими серветками. Спочатку на кишку і задню стінку стравоходу накладають чотири П-подібних швів. Перший шов накладають відступивши на 1 см назовні і на 0,5 см до заду від розрізу на кишці, захоплюючи серозно-м'язовий шар справа наліво (по відношенню до хірурга). Потім прошивають м'язовий шар стравоходу у зворотному напрямку так, щоб викол припав з боку лівого краю стравоходу. Довжина стібка на стравоході та кишці - 1 см; кінці ниток не зав'язують, а беруть на затискач. Таким же чином накладають три наступних шва (рис. 54, Б). Розкривають просвіт кишки і слизову оболонку протирають марлевими кульками. Потім підводять петлю кишки до стравоходу і по черзі зав'язують всі шви, починаючи з останнього (рис. 54, В). Середні нитки зрізають, а крайні використовують як держалки. Довгими ножицями на відстані 1 см від швів розтинають задню стінку стравоходу. Просвіт стравоходу протирають марлевим кулькою і приступають до накладання другого ряду вузлових
швів на задню стінку анастомозу. Перший шовковий шов накладають на середині розрізу через всі шари стінки кишки і стравоходу. На кишці роблять вкол зсередини назовні, а на стравоході - зовні всередину. Такі шви накладають через кожні 0,5 см спочатку вліво до краю розрізу кишки і стравоходу, а потім вправо (рис. 54, М). Нитки швів зав'язують відразу ж після їх накладення. Всього накладають 7-8 таких швів. Кінці ниток, за винятком крайніх, зрізають і переходять до зшивання передньої стінки анастомозу. Для полегшення накладання швів стравохід відсікають не відразу, а поступово, по мірі накладання швів. Шити починають ліворуч. Передню стінку стравоходу надсекают протягом 1 см декілька вище рівня розтину задньої стінки і накладають вузловий шов, причому стінку стравоходу прошивають зсередини назовні, а кишку - зовні всередину так, щоб при зав'язуванні нитки вузол знаходився в просвіті анастомозу (шов Матешука). Перед зав'язуванням першого шва на передній стінці анастомозу зрізають нитки крайніх швів, накладених через всі шари задньої стінки анастомозу. Потім поетапно надсекают стравохід і накладають таким же чином решта шви до правого краю стравоходу. Перед зав'язуванням останнього шва перетинають частину передньої стінки стравоходу (рис. 54, Д) і видаляють шлунок. Змінивши отгораживающие серветки, що накладають другий ряд П-подібних швів на передню стінку анастомозу (рис. 54, Е). Шити починають ліворуч. При цьому весь час утримують анастомоз за крайні нитки першого ряду швів задньої стінки. Таких швів накладають 6-8, приділяючи особливу увагу зміцненню бічних стінок анастомозу. Лінію анастомозу прикривають отслоенной з стравоходу очеревиною, фіксуючи її до серозної оболонки кишки вузловими швами (рис. 54, Ж). Між привідної і відвідної петлі кишки накладають энтероэнтероанастомоз по Брауну.
Рис. 54. Стравохідно-кишковий анастомоз.
А - розсічення серозної та м'язової оболонок на вершині кишкової петлі: 1 - шлунок; 2 - стравохід; 3, 4 - петлі тонкої кишки; 5 - товста кишка. Б - накладання П-подібних швів на задню кишку і півколо стравоходу; В-зав'язування П-подібних швів; Г - накладення ряду вузлових швів на задні губи анастомозу; Д - відсікання стравоходу; на передні губи анастомозу накладені вузлові шви; Е - накладання другого ряду швів на передню стінку анастомозу: Ж - накладення сіро-серозного шва, прикриває лінію анастомозу.
Після гастроэктомии можна відновити безперервність травного тракту, з'єднавши стравохід з дванадцятипалої кишкою з допомогою відрізка тонкої кишки на судинній ніжці.
У собак через 1 місяць після видалення шлунка розвивається микроцитарная анемія різного ступеня, яка особливо сильно погіршує стан тварини у випадку розвитку інфекції або при вагітності.
Тотальна гастректомія переноситься експериментальними тваринами гірше, ніж людиною. У собак і мавп операція часто призводить до тяжких порушеннях живлення та анемії. Ці явища зазвичай прогресують і в кінцевому підсумку призводять тварин до загибелі.
Накладення стравохідно-кишкового анастомозу механічним швом з допомогою апарату ПКС-60. Апарат ПКС-60 (рис. 55, А) дозволяє накласти эзофагоэнтероанастомоз механічним однорядним швом. Прошивання з'єднуються органів проводиться по колу одномоментно дужками з танталової дроту з одночасним формуванням круглого отвору в центрі шва.
Рис. 55. Техніка накладання стравохідно-кишкового анастомозу за допомогою апарату ПКС-60.
А - апарат ПКС-60; Б - корпус апарату введено в кишку; через прокол кишки шток вставлений з грибом; на краю стравоходу накладено обвівним шов; В - гриб апарату введено в стравохід; обвівним шов зав'язав; Р - стравохід і кишка зближені; момент прошивання; Д - апарат витягнутий; виробляють накладення броунівського анастомозу.
ПКС-60 складається з двох частин: трубчастого конуса з рукоятками і гриба зі штоком. По колу на плоскій поверхні гриба є лунки, у які упираються дужки і загинаються в У-подібну форму при зшиванні тканин. В торцевій частині корпусу є пази для дужок.
Методика накладання анастомозу. Після гастректомія вибирають початкову петлю тонкої кишки і в тому місці, де повинен бути анастомоз по Брауну, розкривають її просвіт. В останній вводять корпус апарату до упору в противобрыжеечную стінку кишки в тому місці, де має бути накладено співустя з стравоходом. Над корпусом апарату стінку кишки на місці анастомозу проколюють скальпелем і в отвір через корпус проводять шток, що йде від гриба (рис. 55, Б). На куксу стравоходу накладають обвівним або кисетний шов. Захопивши довгими пінцетами краю обшитого кінця стравоходу, вводять в її просвіт наполегливу половину апарату, що має форму гриба. Навколо штока під підставою гриба затягують і зав'язують обвівним шов стравоходу (рис. 55, В). Кінці ниток зрізують.
Гриб і корпус апарату зближують до повного дотику стінок стравоходу і кишки. Натисканням на рукоятки здійснюють одночасно прошивання висічення тканин всередині кільцеподібному шва (рис. 55, М). Скобочные шви розташовуються рівномірно по колу анастомозу на однаковій відстані від лінії зрізу, що сприяє герметичності шва. Краї стінок стравоходу і кишки звернені в просвіт анастомозу, чим досягається хороша зіткнення зовнішніх зшиваються стінок. Апарат витягують і другий поверх швів накладають голкою і ниткою. На місці розтину кишки виконують браунівського анастомоз (рис. 55, Д).
