Крім звичайних, загальноприйнятих, фізикальних методів дослідження хворих для виявлення портальної гіпертензії використовують спеціальні методи. Найбільш поширеним є рентгенівське дослідження стравоходу і кардії з метою виявлення варикозно змінених вен. При рентгеноскопії стравоходу замість поздовжньо йдуть складок слизової оболонки виявляються просвітлення округлої форми, розташовані у вигляді ланцюжка або розгалужених смужок. Нерідко одночасно з стравоходом варикозні вузли спостерігаються і в кардіальним відділі шлунка. Для поліпшення рентгенівської діагностики рекомендується користуватися контрастною сумішшю барію з натрій-метил-целюлозою і проводити дослідження в горизонтальному положенні хворого.
Діагностичні можливості езофагоскопа значно ширше. При езофагоскопа варикозне розширення вен стравоходу виявляється у 69%, тоді як при рентгенівському дослідженні - лише в 16 - 18% випадків. Відсоток позитивних знахідок збільшується, якщо при езофагоскопа надати хворому положення Тренделенбурга. При цьому з-за набухання вен стають помітними навіть як би замасковані варикозні підслизові вузли.
Для виявлення варикозного розширення вен при розвитку колатералей за мезентерико-геморроидальному шляху застосовується ректороманоскопія. Дослідження проводиться за загальноприйнятою методикою з максимальною обережністю. Під слизової оболонки прямої і сигмоподібної кишок чітко видно варикозно розширені вени, діаметр яких досягає іноді 4-6 мм.
Для визначення величини портального тиску спочатку було запропоновано вимірювати його шляхом пункції розширених вен стравоходу під контролем езофагоскопа (Palmer). Однак великого поширення такий спосіб не отримав з-за складності виконання і небезпеки подальшого кровотечі.
У 1950 р. Davidson запропонував вимірювати тиск в розширених венах передньої черевної стінки, так як ці вени добре сполучаються з системою нижньої порожнистої вени. Однак тиск у системі ворітної вени виявляється набагато вище, ніж у венах передньої черевної стінки, і чіткої взаємозалежності між ними немає. Таке вимірювання буває виправданим тільки при наявності синдрому Cruveillier - Baumgarten, коли пупкова вена не облитерована і є дійсно широке сполучення між венами черевної стінки і ворітної веною.
Більш точні результати дає вимірювання тиску в ворітної вени або її гілках (брижових, сальникової, по великій кривизні шлунка), вироблене під час операції. Ці методи використовуються у хворих з видаленою селезінкою. Значно меншого поширення отримало вимірювання внутрішньопечінкового тиску (портогепато-манометрия), що проводиться шляхом пункції печінки в дев'ятому - десятому міжребер'ї справа. Цифри тиску виходять на 10-20 мм вод. ст. вище, ніж при визначенні внутриселезеночного тиску. У випадках позапечінкової форми портальної гіпертензії внутрішньопечінкових тиск виявляється значно нижче внутриселезеночного.
Для визначення особливостей портального тиску визначають так зване окклюзионное тиск в печінкових венах шляхом їх катетеризації. Через ліктьову вену під контролем рентгенівського екрану проводять катетер у праве передсердя і через нього в нижню порожнисту вену до печінкових вен. Дзьоб катетера викликає закупорку («оклюзію») однією з печінкових вен, в якій і вимірюють портальне тиск. Експериментально було доведено, що «окклюзионное» і портальне тиск відображає величину тиску в системі ворітної вени.
Найпоширенішим методом визначення величини портального тиску є спленоманометрия. Хворого кладуть спиною на трохоскоп з закинутою за голову лівою рукою. Пункція селезінки проводиться в дев'ятому - десятому міжребер'ї по середній або задній аксиллярной лініях. Після анестезії в цьому місці проводиться довга голка діаметром 1,5 мм. Вона проходить через плевральний синус і діафрагму. Після відчуття проколу діафрагми пропонують хворому глибоко зітхнути (рука через голку відчуває ковзання капсули селезінки), потім затримати дихання, після чого енергійним рухом просувають голку ще на 3-4 см вглиб. Вільний кінець голки негайно повинен бути випущений з руки, і лише після цього можна дозволити хворому дихати. Інакше неминуче виникає розрив капсули селезінки і небезпечна кровотеча. При правильному положенні голки з неї починає по краплях надходити кров. Голку з'єднують з манометром за допомогою гумової трубки. Стерильний манометр і стерильна трубка повинні бути заповнені стерильним фізіологічним розчином. Нульова позначка манометра і занурений в селезінку кінець голки повинні розташовуватися на одному рівні. У нормі внутриселезеночное тиск дорівнює 120-180 мм вод. ст.
Підвищення тиску вище 200 мм вод. ст. вказує на наявність порушення портального кровообігу. У хворих з запечінковими блоком і тотальної портальною гіпертензією рівень внутриселезеночного тиску є достовірним показником тиску в системі ворітної вени.
Цінною перевагою спленоманометрии є можливість слідом за нею провести рентгенівське дослідження портального кровотоку - спленопортографию. Рентгенівське дослідження судин ворітної вени було запропоновано Abeatici і Campi в 1951 р. Автори в експерименті показали безпека методу і його велику цінність, так як спленопортографія дозволяє чітко судити про стан спленопортального русла. Для цього після вимірювання внутриселезеночного тиску манометр від'єднують від голки. Хворому пропонують зробити глибокий вдих, потім видих і затримати дихання. У цей момент в селезінку через голку протягом 3-4 секунд вводять 20-40 мл рентгеноконтрастної розчину (уротраст, кардиотраст, трийотраст, діодон).
Якщо до рентгенівського апарату є приставка для виробництва серійних знімків, то їх роблять через 1, 3, 5, 7, 9 і 11 секунд після введення контрасту. При відсутності такої приставки проводиться 1 знімок з експозицією 8-10 секунд, причому висока напруга включають через 2 секунди після початку введення контрасту з таким розрахунком, щоб друга половина контрастної речовини вводилася під час знімка. По завершенні знімальному експозиції негайно витягують голку з селезінки і тільки після цього дозволяють хворому дихати. Необхідно здійснювати контроль за загальним станом хворого і гемодинамікою. Якщо у хворого слабкість, нудота, симптоми подразнення очеревини, натяк на притуплення звуку в пологих частинах живота, зниження артеріального тиску, слід негайно робити лапаротомію, бо, мабуть, має місце розрив селезінки.
Якщо після введення контрасту з'являються пекучі болі в животі, це означає, що контраст надійшов замість селезінки в порожнину очеревини. Подразнення очеревини зазвичай поступово проходить. Іноді після спленопортографии можуть з'явитися явища йодизму. Спеціальних заходів боротьби з ним звичайно не потрібно.
З допомогою спленопортографии можна констатувати прохідність спленопортального русла, розгалуження судин системи ворітної вени печінки, калібр судин, наявність або відсутність рефлюксу контрасту в брижові вени або вени шлунка, наявність або відсутність анастомозів між венами селезінки і діафрагми. Остання обставина дуже важливо, так як, якщо спленодиафрагмальные анастомози дуже розвинені, то рішення про видалення селезінки слід приймати з великою обережністю, бо це може спричинити погіршення портального відтоку і ще більше наростання портальної гіпертензії. Тому після спленектомії операцію потрібно завершити створенням або спленоренального анастомозу, або сальниково-органного відтоку з системи ворітної в систему порожнистої вени (якщо не накладено спленоренальный анастомоз).
При внутрипеченочном блоці на спленопортограме видно лише основні стовбури розгалуження ворітної вени. При внепеченочном блоці спленопортографія дозволяє з'ясувати місце розташування блоку і вирішити питання про придатність селезінкової вени для накладення сплено-ренального анастомозу.
Якщо, за пропозицією Е. І. Гальперіна, користуватися в якості контрастної речовини при спленопортографии билигностом або билиграфином, то одночасно з контрастуванням венозних розгалужень на знімку стають видними жовчний міхур і позапечінкові жовчні ходи. Така спленопортографія набуває ще більшу діагностичну цінність.
В окремих випадках, особливо коли вже видалена селезінка, виробляють умбилико-портогепатографію шляхом введення контрасту в разбужированную пупкову вену, закладену в товщі черевної стінки (Р. Е. Островерхов, А. Д. Нікольський, 1963).
Іншим, найбільш наочним способом рентгеноконтрастирования вен портальної системи є мезентерико-портография. Вона, однак, вимагає малої лапаротомії, що не завжди вигідно для хворого, або проводиться на початку основної операції, планово-робиться з приводу портальної гіпертензії.
Нарешті, одним із спеціальних методів дослідження шляхів колатерального відтоку з системи ворітної вени є веноазигография. Під місцевою анестезією товстою голкою проводиться пункція IX ребра зліва і в кістковий мозок вводять 1-2 мл контрасту. Якщо голка правильно встановлено і на рентгенограмі контрастується VI-VII міжреберні вени, вводять решту 18 мл контрасту і відразу ж роблять знімок. При наявності портальної гіпертензії стають видимими природні порто-азигокавальные анастомози.
При портальної гіпертензії завжди в тій чи іншій мірі страждає функція печінки. Тому до оперативного лікування глибина цієї поразки повинна бути по можливості визначена. Для цього нам представляються найбільш цінними бромсульфалеиновая проба, визначення рівня білірубіну в крові, протромбиновая проба з викасоловой навантаженням, визначення білкових осадових проб, дослідження білкових фракцій сироватки крові, визначення активності сироваткових ферментів (амінотрансфераз), обчислення холато-холестеринового коефіцієнта, визначення залишкового азоту та сечовини крові. Із спеціальних методів дослідження ми надаємо велике значення скеннированию печінки, реографії її і огляду через лапароскоп.
Найбільш достовірним методом визначення ступеня ураження печінки є пункційна біопсія під контролем лапароскопа або без цього. При лапароскопії, крім ступеня розширення і напруги вен сальника і шлунка, видно морфологічні зміни печінки. Візуальна біопсія печінки дозволяє взяти для дослідження шматочок тканини з найбільш вартим уваги ділянки і достатньої для дослідження величини.
