Лікування. Лікування портальної гіпертензії залежить від основного захворювання і має бути комплексним: терапевтичним і хірургічним. Принцип комплексності стосується встановлення показань до операції, підготовки хворого до неї, вибору способу знеболювання, вибору методу операції, післяопераційного ведення хворого, подальшого лікування та спостереження у віддаленому післяопераційному періоді.
З хірургічної точки зору важливо утриматися від операції, якщо в печінці є явний або замаскований некротичний процес. Операція в цих випадках провокує гостру печінкову недостатність нерідко з результатом в кому. Необхідно враховувати швидкість перебігу захворювання та ступінь порушення печінкових функцій, рецидивування кровотеч, вимушену неповноцінність передопераційної підготовки або ургентность втручання, ступінь вираженості гіперспленізму, холангіту, механічної жовтяниці та портального тромбофлебіту. Без урахування цих особливостей можливі грубі помилки в лікуванні хворих з портальною гіпертензією.
Хірургічне лікування портальної гіпертензії здійснюється у двох цілком відмінних умовах: в ургентному порядку на висоті гострого профузного эзофагогастрального кровотечі з метою його зупинки і в плановому порядку з метою одержання стійкого зниження портального тиску і усунення низки пов'язаних з цим явищ (асцит, гіперспленізм і ін).
В умовах гострої профузної эзофагогастрального кровотечі ефективна тампонада стравоходу. Для цієї мети запропоновано зонди Sengstaken, Blackmore, М. А. Топчибашевым, М. Д. Пациора та ін. Зонд вводиться на 48, максимум 72 години, після чого він повільно і обережно виймається, пам'ятаючи, що саме витяг може викликати відновлення кровотечі. Обов'язковим є заповнення крововтрати, корекція водно-електролітних порушень. Харчування хворого здійснюється тільки через зонд, не більше 150 мл живильної суміші в один прийом негайно після спорожнення шлунка. По витягненню зонда хворого поступово готують до прийняття щільної їжі. Більше 72 годин тримати зонд не можна: можливий некроз стінки стравоходу від компресійної її анемізації.
Якщо з якихось причин описана тампонада неможлива, то виправдана спроба зупинити кровотечу тампонадою біологічним тампоном, вводиться з допомогою езофагоскопа. Вона повинна проводитися дуже обережно, досвідченими руками, так як в противному випадку така маніпуляція може лише посилити кровотечу. Однак ефективність її не надійна.
Якщо спроба зупинити кровотечу за допомогою консервативних методів не вдається, то, не втрачаючи дорогоцінний час, слід застосовувати оперативне лікування, способи якого різноманітні. До них відноситься чреспищеводное обшивання варикознорасширенных вен стравоходу у його трансабдомінальне і, краще, трансторакальном варіанті (Boerema, 1949; Linton, Crile, 1950). Однак кровотеча може повторитися, так як зниження портального тиску не відбувається. Тому через кілька тижнів (6-8) після успішної зупинки кровотечі необхідно здійснити другу операцію, спрямовану на зниження портального тиску.
Іншим прийомом зупинки кровотечі є чрезэзофагоскопическое уприскування в варикозні вузли вен стравоходу склерозуючого 66% розчину глюкози (Crafford, Frenchner, 1939.) Цей метод небезпечний і ненадійний, так як незабаром розширюються інші вени, також можуть дати кровотеча.
З метою зупинки кровотечі деякі хірурги робили задню медиастинотомию з тампонадою середостіння в розрахунку на притискання кровоточивих вен. Ефективність цієї пропозиції не переконлива.
У 1960 р. М. А. Топчібашев і Tanner незалежно один від одного запропонували розсікати поперек шлунок кардіальним відділі з подальшим його зшиванням після перев'язки судин стінки, малого і великого сальника. Аналогічну мету переслідувало пропозицію деваскуляризации кардіального відділу шлунка, абдомінального відділу стравоходу і перев'язки вінцевої вени шлунка в малому сальнику (Henschen).
З метою припинення надходження крові до вен стравоходу Fossulte (1957) запропонував проводити поступове перетин стравоходу лігатурою, накладеної навколо стравоходу і стягнутою над протезом, введеним в нього ретроградно шляхом гастротомии.
Більш радикальною операцією для боротьби з кровотечею є гастректомія з резекцією нижньої третини стравоходу або кардіо-эзофагальная резекція (Phemister, Humphrey, 1947). Хоча при цих операціях виходить роз'єднання системи вен стравоходу від портальної системи або навіть повне видалення небезпечних вен, проте із-за високої травматичності ці операції широкого поширення не отримали. Не можна не згадати і про екстирпації стравоходу з заміщенням його худою кишкою (Perry, Root-Miller, Varco, 1963), але ця операція у хворих з профузним кровотечею, ймовірно, може бути застосована як крайність, тим більше, що і вказані методи не гарантують від рецидиву кровотечі, так само як і ізольована перев'язка стовбура a. lienalis.
Необхідно пам'ятати, що в кожному випадку портальної гіпертензії слід підбирати операцію з індивідуальним урахуванням сил хворого.
Для цієї мети треба отримати відповіді на такі важливі питання: ступінь гіпертензії, поширеність її (зональність) по портальній системі, локалізація блоку, ступінь компенсації порушення портального кровотоку, вираженість колатералей, тенденція до кровотеч, характеристика асциту, ступінь порушення функції печінки та інтоксикації організму, глибина обмінних, вітамінних, гормональних, энцефалографических змін в організмі, активність змін у печінці та компенсированность їх, ступінь гіперспленізму, наявність холангіту, поза - або внутрішньопечінкового холестазу. Тільки після врахування всієї сукупності перерахованих обставин можна приймати рішення про операцію. Стосовно до задачі індивідуалізації оперативного посібники з приводу портальної гіпертензії можна дати наступну характеристику застосовуваним і планових операцій.
Порто-кавальный анастомоз дійсно сприяє швидкому зниженню портальної гіпертензії, зменшення селезінки та асциту, поліпшення печінкових функцій, запобігає рецидив эзофаго-гастрального кровотеч. Однак при порто-кавальном анастомозе, особливо у дітей, нерідко розвивається інтоксикаційна енцефалопатія. Тому повинні бути встановлені строгі показання для виконання цього анастомозу. Необхідно до операції мати дані неврологічного, психіатричного і энцефалографического досліджень хворого.
Мабуть, безпосередній порто-кавальный анастомоз показаний при високій тотальної суб - або декомпенсованої портальної гіпертензії, але при задовільній функції печінки поза загострення хронічного гепатиту.
Мезентерико-кавальный анастомоз (операція Богораза - Крестовського) або каво-мезентеріальний анастомоз (операція Quierala - Clalhwarthy - Valdoni) аналогічно порто-кавальному анастомозу, тільки трохи повільніше зменшують портальну гіпертензію, асцит і спленомегалию, покращують функцію печінки. При невдалому виборі показань або тромбозу анастомозу швидко розвивається інтоксикація, аммониемия, печінково-ниркова недостатність.
Операція обґрунтована при суб - або декомпенсованої гіпертензії, переважаючої в кишково-мезентеріальні зоні, як при внутрішньо-, так і при внепеченочном блоці портальної системи.
Обидва види суспільних анастомозів (порто-кавальный і мезентерико-кавальный) не усувають гіперспленізму, холангіту і механічної жовтяниці. Останні вимагають спеціальних хірургічних впливів.
Спленоренальный анастомоз з видаленням селезінки або без такого (Cooley) усуває не тільки портальну гіпертензію, але і явища гіперспленізму. Накладення цього анастомозу найбільш обґрунтоване при суб - або декомпенсованої гіпертензії, переважаючої в гастро-лиенальной зоні портальної системи зі спленомегалією та гиперспленизмом, але при задовільній функції печінки, поза загострення гепатиту. Спленоренальный анастомоз, на жаль, не завжди виконаємо з-за наявності тромбозу селезінкової вени, розсіяного типу її розгалуження, поділу ниркової вени всередині нирки, короткости стовбура ниркової вени.
Після накладення ських анастомозів необхідно негайно переконатися у ефективності їх допомогою субоперационной спленоманометрии або, ще краще, мезентерико-портографии. При недостатньому зниженні портального тиску додається інший відного анастомоз, або один з можливих органних анастомозів.
Загалом, у які перенесли операцію накладання одного з перерахованих варіантів порто-кавального анастомозу результати виявляються дуже підбадьорюючими. Проте безпосередня післяопераційна смертність все ще висока і рідко досягає цифри нижче 20%. Мабуть, в основі невдач лежать недооцінка порушень функції печінки та недоліки як передопераційної підготовки, так і післяопераційного ведення хворих.
Аналіз післяопераційної смертності показує, що на першому місці серед причин смерті варто печінкова та печінково-ниркова недостатність, потім тромбоз анастомозу, що поширюється на всю систему портальних вен, рідше пневмонія, внутрішньочеревна кровотеча і повне розбіжність черевної рани в порівняно пізні дні після операції, особливо якщо застосовувалася гормональна терапія.
У хворих з вираженим ураженням функції печінки більш придатні операції із створенням так званих органних анастомозів у вигляді оменто-рено, оменто-гепато - або оменто-диафрагмопексии, а також внутриторакальной оменто-кавапексии або переміщення селезінки в порожнину плеври. Оменто-органоанастомозы у нас пропагують А. Т. Лідський, Б. П. Кирилов та ін. Такі операції переносяться хворими легше, але вони значно менше і повільніше знижують портальну гіпертензію та не запобігають рецидиву кровотечі. Коли, поряд з гипертензионной декомпенсацією портального кровотоку і значним розладом функції печінки, виражена і спленомегалія з гиперспленизмом, тоді розумно поєднувати органоанастомоз з спленектомія.
У боротьбі з портальною гіпертензією деякі хірурги (А. Н. Бакулев, Ю. А. Галушко, В. о. Виноградов, А. В. Смирнов, В. П. Шаповалов, В. Я. Брайцев) робили перев'язку гілок чревной артерії (a. gastricasin., a. hepatica, a. lienalis). В 1/3 випадків застосування перев'язки гілок чревной артерії ми також спостерігали безсумнівний успіх, але при хорошій функції печінки. Перев'язка a. hepatica, незважаючи на небезпеку погіршення кровопостачання печінки, ймовірно, не позбавлена підстави, коли є впевненість, що артеріалізація печінки додатково забезпечується встигли разработаться колатералей.
За останні роки все частіше з'являються висловлювання на користь переваги перед перев'язкою a. hepatica comm. її десимпатизация (денудація) в розрахунку на поліпшення кровообігу в печінці, що сприяє поліпшенню функції органу (Mallet-Guy, В. о. Виноградов, П. Н. Напалков, А. Н. Ардамацкая). Однак наші спостереження показали, що ця операція надає хороший ефект у випадках хронічного гепатиту, коли ще не сформувався цироз печінки. Останнім часом цю операцію ми поєднуємо з крайовою резекцією печінки, виконуваної з метою стимуляції регенерації печінкової тканини, з добрими найближчими і віддаленими результатами.
Крім десимпагизации печінкової артерії, для поліпшення артеріалізації печінки запропонована операція перемикання селезінкової артерії в портальне русло печінки. Створення артеріо-венозного сплено-умбиликального анастомозу розраховано, крім компенсації втраченого об'єму портального кровотоку, зменшення гіпоксії печінки і тим самим на поліпшення її функцій і процесів регенерації.
Спленектомія у чистому вигляді в даний час застосовується дуже рідко. Вона ефективна, лише коли є спленомегалія з гиперспленизмом, а портальна гіпертензія не висока і функція печінки постраждала мало. В іншому разі ця операція ризикована через небезпеку посилення портальної гіпертензії і виникнення эзофагогастральных кровотеч. Тому спленектомія має бути доповнена або спленоренальным, або сальниковим органо-анастомозом.
