Діафізарні переломи передпліччя

Діафізарні переломи, переважно поперечні, косі і розтрощення, частіше виникають під впливом прямої травми (удар, поштовх або здавлення). Поперечний перелом обох диафизов нерідко виникає на одному рівні. При падінні на кисть кістки ламаються на різних рівнях: променева посередині, а ліктьова в дистальній третині. У дітей часто спостерігаються поднадкостничные переломи; у маленьких дітей - неповні переломи за типом «зеленої гілки».
Діафізарні переломи передпліччя часто супроводжуються усіма чотирма видами зміщення відламків (боковим, поздовжнім, кутовим і ротаційним). Репозиція при цьому скрутна, відламки часто зміщуються в гіпсовій пов'язці.
Особливе значення має тяга м'язів, пронирующих і супинирующих передпліччя. При переломі проксимальніше місця прикріплення круглого пронатора центральний уламок променевої кістки займає положення супінації, а периферичний пронируется. При дистальному переломі обидва уламка знаходяться в положенні пронації (рис. 10). То ж закономірно і для переломів однієї тільки променевої кістки (див. нижче).
При відсутності зміщення розпізнавання грунтується на порушенні функції, болю, локальній болючості, припухлості. Обстеження слід проводити обережно, щоб не викликати зміщення. При наявності останнього клінічні ознаки настільки переконливі, що діагноз залишається лише підтвердити рентгенограмой (рис. 11 і 12). Знімки необхідно робити в двох проекціях: передньозадній - при максимально розігнутому і супинированном передпліччя, профільної - в середньому положенні між пронація і супінацією при зігнутому під прямим кутом ліктьовому суглобі.
Лікування переломів без зміщення проводять іммобілізацією гіпсовою пов'язкою на 6-8 тижнів (див. Гіпсова техніка).
При супутньому набряку після спадання набряку необхідно змінити гіпсову пов'язку, щоб уникнути неправильного зрощення перелому. При зсувах виробляють одномоментну репозицію руками, на апараті Соколовського або якому-небудь іншому. Попередньо місця переломів знеболюють 2% розчином новокаїну (по 20-30 мл). При ручної репозиції хворого укладають на сипну, пошкоджену руку згинають у лікті під прямим кутом. При одночасній противотяге за плече виробляють витягування за кисть по поздовжній осі, усуваючи кутове зміщення і зміщення по довжині. Ротаційне зміщення коригують доданням відповідного положення передпліччя в залежності від локалізації перелому: супінації - при переломі у верхній третині, середнього положення - при переломі в середній третині і пронації - при переломі нижньої третини. Найважче зміщення в бік - виправляють в останню чергу, здійснюючи безпосередній тиск на кінці відламків. По досягненні репозиції накладають круговий гіпсову пов'язку від середини плеча до основи пальців і ретельно моделюють її (рис. 13).
При репозиції переломів на апараті Соколовського хворий сидить на табуреті. Кисть фіксують за пальці на металевому диску, руку згинають у ліктьовому суглобі, противотяга за плече здійснюється металевої дугоподібної платівкою. Натягом троса, прикріпленого до диска, справляють сильне подовжнє витягування передпліччя. Хірург руками здійснює необхідні маніпуляції з вправленню бічних зміщень відламків. Апарат дозволяє надавати передпліччю положення пронації і супінації, а в процесі репозиції можна зробити контрольні рентгенограми або рентгеноскопію. Після репозиції, не знімаючи апарату, накладають гіпсову пов'язку від середини плеча до основи пальців (дорослим на 2-3 міс.). Завжди потрібно пам'ятати про небезпеку порушення кровообігу після накладення кругової гіпсової пов'язки. При появі набряку пальців, сильних болів, оніміння пальців пов'язку необхідно розсікти по всій довжині і закріпити м'яким бинтом. Після спадання набряку стала вільною пов'язку або зміцнюють гіпсовим бинтом, або обережно замінюють новою. Протягом всього часу іммобілізації (2-3 міс.) хворий повинен постійно проводити рухи пальцями, займатися м'язової імпульсивної гімнастикою. Після зняття пов'язки необхідні масаж, лікувальна гімнастика, теплі ванни.
Якщо вправлення відламків консервативними методами не вдається, хворого необхідно оперувати. При відкритих переломах у більшості випадків показана операція. Просте зіставлення і скріплення уламків кетгутом, шовком, дротом застосовувати не слід. Найбільш надійними фіксаторами є товсті металеві штифти Богданова, Кюнчера, металеві пластинки. Менш надійні спиці Кіршнера та їх модифікації.
Операція при переломах обох кісток передпліччя складається з двох етапів. В першу чергу проводять вправлення і остеосинтез ліктьової кістки. Оголення місця перелому не представляє труднощів, так як кістка прощупується на всьому протязі. Роблять розріз по її краю на рівні перелому, а кінці відламків звільняють від інтерпозиції і вправляють.
Доступ до променевої кістки визначається лінією, що з'єднує зовнішній мищелок плеча з шиловидним відростком її. Підхід до кістки - через міжм'язові простори. Виділення і зіставлення відламків проводять обережно, уникаючи здавлення магістральних нервів і їхніх гілок (особливо при переломах у верхній третині кістки). Точне зіставлення відламків полегшується доданням передпліччю положення супінації при переломах у верхній третині кістки, середнього положення між пронація і супінацією - при переломах в середній третині і положення пронації - при переломах у нижній третині.

У важких випадках репозицію доцільно проводити після попереднього оголення обох переломів. Операцію роблять на 7-8-й день після спадання набряку. Знеболювання - місцевий, провідникова анестезія, внутрішньо-кісткова, внутрішньовенна анестезія, або наркоз.
Остеосинтез (див.) металевими штифтами (рис. 14) краще починати з введення штифтів в канали кісток через невеликі розрізи на тильній поверхні в області дистальних метафизов. Кортикальну пластинку перфорують кістяним шилом. При переломах ліктьової кістки у верхній і середній третині штифт можна вводити через ліктьовий відросток прямим або ретроградним способом. Вузькі кістковомозкові канали необхідно попередньо розсвердлити з урахуванням діаметра вводиться штифта. Після остеосинтезу на руку накладають лонгетную або кругову гіпсову пов'язку, яку після зняття швів змінюють. Термін фіксації - не менше 2 міс.
При остеосинтезі металевою пластинкою велике значення мають достатня її довжина і обов'язкове проведення гвинтів через два протилежних кортикальні шари кістки (рис. 15). Канали в кістки просвердлюють электросверлом або ручним дрилем. Діаметр свердла повинен бути менше діаметра гвинта. Вгвинчування гвинтів краще проводити механічною викруткою, а остаточне зміцнення - звичайною викруткою. Для виключення ротаційних рухів застосовують пластинки з додатковими гвинтами, що проходять перпендикулярно до напрямку основних гвинтів. Платівка більше показана при закритих переломах, при відкритих перевага віддається штифтів. Видалення будь-якого металевого фіксатора роблять після консолідації перелому.
Ізольований перелом діафіза ліктьової кістки без вивиху головки променевої кістки виникає при безпосередньому ударі. Лінія перелому має поперечне або косе напрям. Периферичний уламок зміщується і наближається до променевої кістки. При відсутності зміщення діагноз ставиться на підставі локальної хворобливості в області перелому; при переломі зі зміщенням визначаються лінія перелому і уступообразная деформація. Рентгенограма, крім області перелому ліктьової кістки, повинна захоплювати ліктьовий суглоб для виключення вивиху головки променевої кістки.
Лікування перелому без зміщення у дорослих полягає в накладенні на 5-6 тижнів гіпсової пов'язки на плече, передпліччя і кисть при лікті, зігнутому під кутом 90-100°. При переломах зі зміщенням проводять репозицію, а в разі невдачі вправляння застосовують оперативне вправлення з остеосинтезом (платівка, штифт). Термін іммобілізації подовжують до 6-8 тижнів.