За нашими даними, звичний вивих плеча складає 2,88% патології опорно-рухового апарату і частіше спостерігається у спортсменів високих кваліфікацій: першорозрядників, кандидатів у майстри спорту СРСР. Серед них на першому місці по частоті виникнення звичного вивиху знаходяться самбісти (10,3%), потім йдуть представники класичної боротьби (7,5%), гімнасти та акробати (6,7%) і борці вільного стилю (6,5%).
Симптоми. Спортсмени, які страждають звичним вивихом плеча, пред'являють скарги на болі в плечовому суглобі в спокої і при рухах (особливо при відведенні кінцівки), на обмеження рухливості, часті рецидиви і боязнь наступних вивихів, а також на неможливість продовження занять обраним видом спорту.
Основні клінічні симптоми:
Симптом Вайнштейна - обмеження зовнішньої ротації відведеного до прямого кута плеча. Цей симптом буває краще виражений у хворих з великою кількістю рецидивів вивиху. Спортсменові пропонується відвести обидва плеча до горизонтальної лінії, зігнувши при цьому руку в ліктьовому суглобі. Виробляючи пасивну ротацію за передпліччя назовні, лікар виявляє обмеженість її на хворий боці.
Симптом Бабича полягає в обмеженні пасивних рухів у плечовому суглобі пошкодженої руки у зв'язку з рефлекторної захисної контрактурою м'язів. Хворий, побоюючись повторного вивиху, не може розслабити м'язи, що добре видно при обстеженні обсягу пасивних рухів.
Симптом Хитрова - «поява діастазу між головкою плеча і акромиальным відростком при потягуванні плеча вниз».
Симптом Штутина-I-«симптом відносного подовження кінцівки на боці вивиху.
Симптом Штутина - II- «знижена опірність приведення»: плече на боці вивиху не може довго протистояти спробам обстежуваного привести його до тулуба. Його генез пояснюється зниженням сили м'язів, що утримують відведений плече (середня і задня порції дельтоподібного, надостной, подостной і малої круглої м'язів).
Крім того, слід звернути увагу на такі симптоми, як: гіпотрофія м'язів плечового поясу та плеча; болючість при пальпації подклювовидной області і в міжгорбкової борозни; обмеження відведення плеча. У деяких хворих можна виявити жодних клінічних ознак. Слід пам'ятати, що одна з причин, що сприяють виникненню звичного вивиху, - пошкодження хрящової губи (labrum glenoidale). Раннє виявлення пошкодження має велике значення для своєчасного і правильного лікування. Labrum glenoidale частіше відкривається від краю суглобової поверхні лопатки в середній частині по типу «ручки лійки» і проявляється як симптом «клацання». Він виявляється наступним чином: хворий укладається на перев'язувальний стіл або кушетку на спину так, що голова і тулуб його знаходяться на одному рівні. Зовнішній край лопатки обстежуваного суглоба повинен розташовуватися по краю столу. Кінцівку згинають у ліктьовому суглобі до прямого кута, плече відводять від тулуба до рівня плечового пояса і спускають вниз. Правою рукою хірург охоплює ліктьовий суглоб, а лівого надпліччя так, що його I палець знаходиться під ключицею по передній поверхні плечового суглоба досередини від головки плечової кістки. При такому положенні хірург, натискаючи правою рукою на ліктьовий суглоб, намагається якомога глибше вставити головку плечової кістки в суглобову западину лопатки. При цьому відірвана labrum glenoidale насувається на головку плечової кістки. Якщо після цього швидким рухом укласти плече на груди хворого, то «одягнута» на головку плечової кістки labrum glenoidale зісковзне з неї. У цей момент рука хірурга і сам хворий відчувають клацання, перескальзывание (Ю. М. Свердлов, 1970). Інші види розриву labrum glenoidale діагностуються під час операції.
Рентгенологічне обстеження плечового суглоба дозволяє виявити наступні зміни:
переломи передньонижні краю суглобової западини лопатки;
переломи великого і малого горбків плечової кістки;
деформацію головки і великого горбка (склероз, зазубрювання, згладженість контурів);
явища деформуючого артрозу суглобових кінців лопатки і плеча;
вогнищевий остеоартроз в області плечового суглоба; звапніння в капсулі і навколишніх тканинах; зміни конфігурації голівки, особливо у нижнього полюса;
секирообразную головку та ін.
У ряді випадків рентгенологічна симптоматика відсутня.
Лікування. Питань лікування звичного вивиху плеча присвячено багато робіт вітчизняних і зарубіжних авторів. В даний час відомо більше 250 методів операцій та їх модифікацій, але, на жаль, жодна із запропонованих методик не дає повного і стійкого одужання. За даними вітчизняних і зарубіжних авторів, відсоток рецидивів після оперативного лікування звичного вивиху плеча досить високий - 0,88-24%.
Всі ці методики можна розділити на наступні групи:
операції на капсулі плечового суглоба; операції м'язової пластики; операції кісткової пластики; операції тенодеза; операції теносуспензии; комбіновані операції; кожнопластические типи операцій; операції аллопластіка плечового суглоба; операції ауто-, гомо-, гетеропластики. В нашій країні найбільш поширені операції Вайнштейна, Розенштейна, Дроботуна, Штутина, Хитро-ва та Свердлова. За кордоном знайшли визнання операції Путті - Платта, Магнуссона, Ніколя та ін. Жодна з існуючих операцій в даний час не може вважатися радикальною.
Вирішуючи питання про оперативних методах лікування звичного вивиху плеча у спортсменів, ми вважаємо найбільш прийнятною методику Ю. М. Свердлова (1968), яка є найбільш надійною, ефективною і забезпечує гарні функціональні результати. Вона повністю відповідає вимогам, що пред'являються в післяопераційному періоді до опорно-руховому апарату спортсмена.
Сутність операції Ю. М. Свердлова полягає у створенні двох коротких зв'язок, що починаються на лопатці і що прикріплюються в області хірургічної шийки плечової кістки, що створюють умови для стабілізації суглоба і розташовуються на шляху вивіхіваніе головки, тобто по передній і внутрішній поверхні плеча.
Взявши за основу цю операцію, хірурги диспансеру № 1 справили її модифікацію, розробивши і впровадивши в практику дві методики оперативного лікування звичного вивиху плеча у спортсменів (В. Ф. Башкіров, Ст. Л. Сафонов). Основна мета розроблених методик - у більш надійному зміцненні передневнутреннего відділу плечового суглоба і спрощення техніки оперативного втручання. Операція проводиться під загальним знеболенням.
Метод I. Сухожильно-м'язова пластика двох зв'язок плечового суглоба. Робиться розріз шкіри по дельтоподібно-грудної борозні довжиною 8-10 см, починаючи на 1 -1,5 см донизу від клювовидного відростка лопатки, і залишається латерально велика підшкірна вена (рис. 9). Після розсічення фасції, слідуючи по ходу розрізу, тупо роз'єднують м'язові волокна дельтоподібного і великий грудної м'язи і підходять до дзьобоподібного відростка і межбугорковой області плечової кістки. Розкривається піхву сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча і частково капсули суглоба. У процесі виділення сухожилля обережно звільняється від спайок, відводиться в сторону і береться на держак. Виробляючи помірковану зовнішню ротацію плеча з відведенням великого грудного м'яза досередини, виділяється клювовидный відросток лопатки з прикрепляющимися до нього сухожиллями короткої головки двоголового і клювовидной м'язів. З сухожильного розтягування названих м'язів розкривається сухожильно-м'язовий клапоть розмірами 7x2, 5x0,7 см з підставою у клювовидного відростка і зшивається в трубочку тонким кетгутом і шовком. Утворився дефект в місці взяття клаптя ушивається. При відведенні плеча до кута 90° і зовнішньої ротації в області шийки плечової кістки долотом викроюється П-подібний кістково-надкостнічний клапоть, підставою звернений донизу, і формується кістковий жолоб. Через нього (чрезкостно) проводиться 2-3 лавсанові нитки, якими прошивається знову утворена зв'язка. Вона фіксується в кістковому ложі, прикрита зверху П-образним кістково-надкостничным клаптем з фіксацією останнього. Плече переводиться в нейтральне положення. В області малого горбка (у підстави його внутрішньої поверхні) долотом формується кістковий жолоб. Сухожилок довгої головки біцепса підтягується донизу, плече піддається догори і центрується в суглобовій западині лопатки. Потім сухожилля фіксується чрезкостными лавсановыми швами в кістковому жолобі в ділянці малого горбка.
Капсулу суглоба вшивають кетгутовими швами. Рану пошарово ушивають наглухо.
Запропонована операція відрізняється від операції Ю. М. Свердлова наступним: по-перше, значно спрощена техніка оперативного втручання, так як капсула плечового суглоба розкривається не завжди (тільки при підозрі на пошкодження хрящової губи суглобової западини лопатки); по-друге, не проводяться маніпуляції на кістковому ложі межбугорковой борозни, стінки якої у спортсменів нерідко склерозовані. Фіксуючи сухожилля довгої головки біцепса в кістковому жолобі малого горбка, в цьому випадку не виробляють вкорочення сухожилля, а відразу створюють більш коротку в'язку, підвішують плече і перешкоджає надмірному розмахом руху в суглобі. Фіксація сухожилля в кістковому жолобі є більш міцною і надійною.
Метод II. Операція-образної сухожильно-м'язової пластики двох зв'язок плечового суглоба при звичному вивиху плеча. Робиться розріз шкіри, відкривається доступ до плечового суглобу, розкривається піхву сухожилля довгої головки біцепса і звільняється від спайок. Потім виділяється клювовидный відросток лопатки. Викроювання та формування сухожильно-м'язового клаптя проводяться так само, як при методі I. При відведенні кінцівки до 65° і незначної зовнішньої ротації в ділянці малого горбка плечової кістки, відступаючи від внутрішнього краю його заснування на 1 -1,5 см (що залежить від ступеня розтягнення сухожилля довгої головки біцепса), долотом викроюється П-подібний кістково-надкостнічний клапоть. Формується кістковий жолоб, в який вкладаються дві сформовані зв'язки з сухожилля довгої головки біцепса і сухожиль короткої головки і клювоплечевой м'язів і фіксуються в кістковому жолобі чрезкостными лавсановыми швами. Обидві знову сформовані зв'язки зшиваються кетгутовими швами між собою. Зверху накладається П-подібний кістково-надкостнічний клапоть з фіксацією останнього шовковими швами до окістю. Капсулу суглоба спереду вшивають кетгутом. Рана пошарово зашивають наглухо.
Запропонована методика крім нескладної техніки виконання відрізняється підвищеною стійкістю до виникнення рецидивів вивиху, насамперед за рахунок створення двох коротких зв'язок з однією точкою фіксації на шляху вивіхіваніе головки, а також біологічної та фізіологічної сумісності зшиваються тканин. Оперована кінцівка фіксується торакобрахиальной гіпсовою пов'язкою терміном на 4 тижні.
