Як зазначалося вище, вже під час вагітності або на початку пологів іноді можна передбачити характер можливої крововтрати. На підставі ретельно зібраного анамнезу про колишніх пологів або абортів, відомостей про кровоточивості при випадкових пораненнях, а також, керуючись даними об'єктивного дослідження (багатоводдя, багатоплідність, великий плід, швидкість утворення кров'яного згортка, прояви гіповітамінозу С), можна своєчасно виконати ряд профілактичних заходів. Припустити про можливу величину крововтрати можна також за характером пологової діяльності. За даними нашої клініки, крововтрата в пологах понад фізіологічної норми частіше зустрічається у повторнородящих, при слабкості пологової діяльності, та у породіль з надлишковим харчуванням.
До профілактичних заходів має бути віднесено правильне ведення послідовно періоду. Не слід безцільно і грубо м'яти матку, з'ясовуючи, чи відшарувалась плацента, і особливо потягувати послід за пуповину. У разі виявлення надмірної кровоточивості слід швидше приступити до ручного відділення посліду і одночасно приступити до переливання крові. При кровотечі після народження (або видалення посліду) необхідно переконатися в тому, що в матці не залишилося елементів плацентарної тканини. Якщо виявлений дефект плаценти, то залежно від величини його (часточка, невелику ділянку поверхні) слід приступити до ручного або інструментального обстеження порожнини матки. Останнє проводиться великий тупий кюреткой, обережно, не травмуючи тканин матки. Якщо ж в цілості народженого посліду сумнівів немає, а кровотеча продовжується, то причина може бути пов'язана:
1. З атонічним станом матки внаслідок:
а) розслаблення її в результаті вичерпання енергетичних ресурсів і порушення скорочувальної здатності;
б) розслаблення у зв'язку з проникненням ворсин хоріона в м'язові шари матки;
2. З глибокими розривами шийки матки і залученням в розрив шийної гілки маткової артерії;
3. З порушенням процесів згортання крові - афибриногенемией.
Цілком зрозуміло, що кожна з цих причин, яка призвела до кровотечі, вимагає відповідних заходів по боротьбі з ним. Найбільш частою причиною кровотечі є атонічний стан матки внаслідок неспроможності її. Тому в подібних випадках необхідно застосувати ті засоби і заходи, які можуть сприяти її скорочення. До їх числа відносяться: переливання крові, масаж матки через черевну стінку і масаж «на кулаці», використання пітуїтрин, эрготина, подразнення рецепторів матки холод (міхур з льодом на низ живота, протирання піхви і, головним чином, склепінь, ефірним тампоном). Якщо ці засоби виявляються недостатніми, то при триваючої трансфузії крові може бути використаний прийом дворучного притиснення атонической матки, запропонований Буммом (рис. 101), або в модифікації його Гринхилла (рис. 102). При цих прийомах здавлення матки призводить до стискання судин матки, викликаючи в ній тимчасову анемізації, остання ж сприяє скороченню її. У більшості випадків цими заходами вдається викликати скорочення гіпо - і атонической матки, після чого припиняється кровотеча. Однак в окремих випадках цих коштів виявляється недостатньо.
 Рис. 101. Дворучне притиснення атонической матки, Е. Бумму. |
 Рис. 102. Притиснення матки і масаж її на кулаці, за Гринхиллу. |
 Рис. 103. Поперечний шов на шийку матки, за Лосицкой. |
 Рис. 104. Спосіб Генкель для стиснення маткових артерій з боку піхвових склепінь. |
Тоді може бути використаний метод, запропонований Ст. А. Лосицкой. Він полягає в накладенні поперечного шва на всю задню половину верхнього відділу шийки матки. Рис. 103 дає чітке уявлення про це шві. За даними В. О. Лосицкой, цей метод призводить до швидкої зупинки кровотечі не тільки внаслідок стиснення швом частини судин, а головним чином в результаті подразнення великий рецепторної зони. Може статися, що для зупинки атонічного кровотечі потрібно зробити стиснення обох пучків маткових судин через піхвові склепіння, за Генкелю. За даними автора, метод досить надійний і, будучи застосований з обережністю, не травмує сечоводи. Для цього потрібно досить витягнути шийку матки. В пропозиції автора пучки судин маткової артерії клеммируются інструментом типу Мюзе. Нам видається, що для цієї мети краще використовувати або довгі кровоспинні затискачі типу Пеана, або м'які кишкові жомы, з насадженими на кінці гумовими трубками. Ця насадка створює більше стиснення судин і менш травматична. Рис. 104 дає уявлення про це прийомі.
Слід ще раз підкреслити, що при великій кровотечі не слід втрачати дорогоцінного часу зміною консервативних заходів. Наполегливе, але не ефективне застосування багатьох консервативних заходів призводить іноді до
важкого стану хворої. Тому нерідко виявляється, що дорогоцінний час втрачено і операція видалення матки виконується не своєчасно. За даними Ф. А. Сироватко і В. С. Берман * час від початку атонічного кровотечі до настання смертельного результату, в середньому, коливається в межах від 4 до 6 год. Тому найбільшого успіху в боротьбі за врятування життя хворої можна досягти тільки в перші 1-2 ч. Отже, у кожному окремому випадку чекати успіху від консервативних заходів можна лише в межах розумного часу.
Кровотеча з глибоких розривів шийки матки діагностується значно легше. У цих випадках матка добре скоротилась.
Не представляє великих труднощів і зупинка такого кровотечі. Хвора укладається на операційний стіл або в крайньому випадку на край ліжка; дзеркалами розкривається піхву і після стиснення аорти асистентом, на видаленні крові з піхви, шийка матки оголюється. На виявлену рану накладають вузлові кетгутовые шви. Перший шов повинен бути накладений завжди трохи вище кута рани з тим, щоб в лігатуру потрапив і кінець судини, що кровоточить, пішов у глибину тканин.
Боротьба за врятування життя хворої при атонічному кровотечі зводиться не тільки до зупинки кровотечі. Необхідно допомогти організму впоратися з наслідками крововтрати.
Вище вже було сказано про вплив крововтрати на організм і, зокрема, на мозок. Тому, домагаючись зупинки кровотечі, потрібно створити умови для нормальної функції органів: заміщення крововтрати, надання породіллі (родильнице) положення з піднятим нижнім кінцем тіла і оксигенотерапія (рис. 105).
Рис. 105. Боротьба з анемізації мозку - положення породіллі з піднятою нижньою половиною тіла.
В нашій клініці Д. 3. Симановський, при вивченні питання боротьби з важкою крововтратою в пологах, зазначив, що відновлення порушеної гемодинаміки найкраще забезпечує свіжа неконсервированная кров, з додаванням норадреналіну або мезатону. Такий кров'ю можна замінювати не весь об'єм втраченої крові, а обмежитися тільки 50-75% обсягу. Хороший ефект був відзначений і від трансфузії деяких кровезаменяющих рідин.
1. Поліглюкін у поєднанні з глюкозою, аскорбіновою кислотою і вітаміном B1, з додаванням 10-15% крові, від загальної кількості втраченої крові. Якщо, наприклад, крововтрата була рівною 1 л, то до кровезамещающей рідини може бути додано крові тільки 100-150 мл.
2. Рідина В. Р. Петрова, до складу якої входить:
Дистильована вода 100 мл ............
Хлористий натр ............ 02 »
Хлористий калій ............ 0,02 »
Хлористий кальцій .............0,01 »
До цієї рідини також додається глюкоза, вітаміни і норадреналін або мезатон і донорська кров (консервована або свіжа) у кількості 10-15% від об'єму втраченої крові.
Однак при використанні кровозамінників розчинів їх обсяг повинен відповідати повного об'єму втраченої крові.
Досягши необхідного успіху в боротьбі з атонічним кровотечею, не слід забувати про те, що поява тонусу матки може виявитися тимчасовим. Через деякий час, коли здавалося б з катастрофою покінчено, матка знову розслабляється і починається кровотеча.
Тому перші 2-3 год породілля повинна знаходитися в пологовому відділенні під суворим наглядом. Як показав досвід, по закінченні цього часу рецидив атонічного стану матки - явище дуже рідкісне, а якщо й виникає деяке розслаблення матки, то грозного кровотечі зазвичай не буває і воно може бути зупинено звичайними заходами: міхур з льодом на область матки і засоби, що скорочують мускулатуру матки.
