В основі цього процесу лежить вогнищевий тромбоз капілярних петель, що супроводжується руйнуванням базальних мембран капілярів, утворенням синехій у порожнині капсули і гиалинозом окремих часточок клубочків. Тромбоз капілярів з їх руйнуванням описаний в літературі як субстрат вогнищевого гломерулонефриту (Bell, 1947; Jones і Loring, 1951). Особливістю даної форми є те, що на відміну від гострого вогнищевого тромботичного гломерулонефриту, що виникає на висоті інфекції і носить минущий характер, зміни прогресують і поступово призводять до розвитку ниркової недостатності. Діагностика цієї форми гломерулонефриту в біоптаті може викликати труднощі, оскільки знаходження тромбів в капілярах і встановлення їх зв'язку з руйнуванням мембран і внутрикапсульной проліферацією нерідко можливі тільки на серіях зрізів. При дослідженні секційного матеріалу деяка частина клубочків виглядає незміненою, причому, на відміну від змішаної форми гломерулонефриту, гіпертрофованих клубочків не виявляється. Значна частина клубочків повністю склерозірована або гиалинизирована, в інших свіжі зміни поєднуються зі старими, причому ті й інші мають осередковий характер (рис. 18). Свіжі зміни в клубочках виражаються в тромбозі капілярних петель, іноді в поєднанні з вогнищевою проліферацією ендотелію і мезангію клубочка. Нерідко в цих же часточках виявляється руйнування базальних мембран з виходом білка в просвіт капсули. Зміни в капсулі також різні по часу - від свіжих клітинних полулуний до старих зрощень між часточками клубочків і капсулою. Більш старі зміни в клубочках являють собою склероз або гіаліноз окремих часточок; в деяких клубочках гиалинизированы всі або більшість часточок. На відміну від лобулярной або змішаної форми гломерулонефриту при тромботическом склероз і гіаліноз часточок не супроводжується збереженням капілярів по їх периферії часточки виходять з ладу. Таким чином, при цій формі ураження клубочків основні зміни у вигляді тромбозу капілярів носять вогнищевий характер, при цьому одночасно уражається тільки частина клубочків і в кожному з них одна або декілька часточок. Поєднання старих змін зі свіжими свідчить про стадійність їх розвитку, процес носить вогнищево-прогресуючий характер, поступово приводячи до розвитку ниркової недостатності.
Рис. 18. Хронічний тромботичний прогресуючий гломерулонефрит (аутопсія).
Склероз клубочка у зв'язку з розвитком півмісяця, колапсом часточок. Тромбоз і руйнування базальної мембрани в часточці іншого клубочка, інші часточки не змінені. Склероз строми нирки і деформація канальців.
Імпрегнація з Джонсу-Моури. Ув. 200.
На можливість прогресування вогнищевого гломерулонефриту і розвитку в зв'язку з цим ниркової недостатності вказують Brewer (1964), А. М. Вихерт (1960).
Диференціальний діагноз проводиться зі змішаною формою хронічного гломерулонефриту, при якій, на відміну від тромботичного гломерулонефриту, кількість клітин в клубочках збільшено. Діагностика прогресуючого тромботичного гломерулонефриту полегшується при дослідженні серійних зрізів з забарвленням за допомогою PAS-реакції або срібленням за Джонсу - Моури, що дозволяє знайти незмінені часточки і мембрани в клубочках, де в інших часточках визначаються описані вище старі і свіжі зміни. Крім того, на окремих несерійних зрізах нерідко важко диференціювати вогнищеві і дифузні зміни в клубочках і пов'язати їх з тромбозом. Ці труднощі найбільш виражені при дослідженні біоптатів. Диференціальний діагноз прогресуючого тромботичного гломерулонефриту з іншими формами гломерулонефриту зазвичай не викликає труднощів.
Таким чином, змішана форма гломерулонефриту зустрічається частіше за інших і є основною причиною розвитку ниркової недостатності. Поєднання внутриклубочковой і внутрикапсульной проліферації швидше веде до гиалинозу клубочка, ніж одна тільки внутриклубочковая проліферація. Внутрікапсульние (екстракапіллярний) зміни є наслідком глибокого ушкодження базальних мембран капілярів клубочка і виходу білка в просвіт капсули. Проліферація подоцитов і епітелію зовнішнього листка капсули закономірна при виході фібрину в просвіт капсули і супроводжується фибропластической трансформацією утворюються полулуний.
Клінічний перебіг захворювання, розвиток і прогресування ниркової недостатності пов'язані з темпом гіалінозу клубочків. Склероз і гіаліноз клубочків - динамічний процес, що зачіпає як клубочки цілком, так і окремі їх часточки. Він розвивається внаслідок відкладення білка в строму клубочків, змінену ще в гострій стадії процесу (перебудова часточок при гострому гломерулонефриті), тромбоз капілярів, плазматического просочування; частина клубочків гиалинизируется у зв'язку з колапсом. Внаслідок цього частина клубочків виявляється повністю гиалинизированной (близько 80% при розвитку абсолютної ниркової недостатності), а в інших склероз і гіаліноз носять вогнищевий характер. Слід зазначити, що, як правило, склероз клубочків, а особливо гіаліноз, завжди супроводжуються зменшенням кількості клітин клубочків. Крім того, зустрічаються нормальні і гіпертрофовані клубочки, кількість яких збільшується по мірі тривалості захворювання. Мабуть, відновлення, «санація» нефронів відбувається не тільки в гострій, але і в хронічній стадії (при гострому гломерулонефриті інтактні клубочки не виявляються). У зв'язку з цим темп розвитку ниркової недостатності залежить не тільки від гіалінозу клубочків, але і від йдуть разом з ним процесів відновлення нормальної структури і гіпертрофії клубочків із збільшенням їх діаметру (в 2-3 рази). У свою чергу гіпертрофовані клубочки поступово (по шматочкам) гиалинизируются. У частини клубочків зберігається збільшена кількість ядер. Все це (повний і частковий гіаліноз, нормальні і гіпертрофовані клубочки, тромбоз і плазматическое просочування, зрощення з капсулою) створює строкатість морфологічної картини при зморщеної нирки.
Прогресуючий склероз строми нирки, атрофія канальців, лімфоцитарні інфільтрати в стромі є вторинними, однак, у свою чергу, можуть сприяти розвитку гіалінозу в збережених клубочках і прогресування ниркової недостатності.
Лобулярная форма гломерулонефриту зустрічається рідше змішаною (на нашому матеріалі в 8%) і в якості причини ниркової недостатності відіграє значно меншу роль. При лобулярном гломерулонефриті часточки клубочків уражаються порівняно рівномірно, і в результаті проліферації центри їх поступово гиалинизируются. Зберігаються на периферії часточок капіляри забезпечують фільтрацію, яка, таким чином, здійснюється сумою часточок. Відсутність экстракапиллярных змін і збереження капілярів сприяють тривалого збереження ниркової функції, незважаючи на поразку всіх клубочків. Прогресуючий гіаліноз, що починається з центрів часточок, поступово захоплює часточки і клубочки. Склероз строми нирки і атрофія канальців також носять більш рівномірний характер, ніж при змішаній формі гломерулонефриту. Відсутність незмінених і гіпертрофованих клубочків при лобулярном гломерулонефриті пояснює розвиток абсолютної ниркової недостатності при меншій кількості повністю гиалинизированных клубочків, ніж при змішаному.
Мезангиальная форма гломерулонефриту характеризується обмеженим ураженням клубочкових структур - клітинна проліферація і утворення рубців спостерігаються в центрі часточок і нерідко лише у частини клубочків. Збереження капілярів при мезангиальном гломерулонефриті краща, ніж при лобулярной формі. У зв'язку з цим ниркова недостатність при мезангиальном гломерулонефриті розвивається рідко і тільки в тих випадках, де поразка носить поширений характер (рубці та потовщення мезангиального остова знаходяться в більшості часточок усіх або більшості клубочків). Однак розвиток абсолютної ниркової недостатності може бути відстрочено на тривалий час у зв'язку з повільним темпом рубцювання часточок. Зміни канальців і строми нирки при розвитку ниркової недостатності менш виражені, ніж при лобулярном гломерулонефриті.
В основі морфологічних змін при мембранозном гломерулонефриті лежить відкладення у-глобулінів і комплементу в суміші з іншими білками в базальні мембрани, деструкція мембран, що веде до прогресуючого потовщення, гиалинозу і гиалинозу клубочків цілком. Всі клубочки втягуються в патологічний процес порівняно рівномірно. На відміну від мембранозно-проліферативного гломерулонефриту, зміни базальних мембран не піддаються зворотному розвитку і виникнення ниркової недостатності при цій формі гломерулонефриту закономірно. Однак і в стадії абсолютної ниркової недостатності не всі клубочки гиалинизированы.
Питома вага мембранозно-проліферативного гломерулонефриту у розвитку ниркової недостатності невеликий. Як згадувалося вище, зміни базальних мембран при мембранозно-проліферативному гломерулонефриті оборотні. Ця форма, як і мезангиальный гломерулонефрит, виділена при дослідженні біоптатів. Однак у деяких випадках гіаліноз базальних мембран стає поширеним, гиалинизируются клубочки цілком і розвивається ниркова недостатність. Ми володіємо одним таким спостереженням. Псевдомембранозний гломерулонефрит, як і змішаний, і лобулярный, є одним з варіантів хронічного постстрептококкового гломерулонефриту. На відміну від мембранозного гломерулонефриту при псевдомембранозному базальні мембрани потовщені нерівномірно і не мають характерних шиловидных відростків. Потовщення базальних мембран і мезангиального остова клубочків пов'язано з їх прогресуючим гиалинозом, на основі чого і розвивається ниркова недостатність. Склероз строми і атрофія канальців при цій формі носять порівняно рівномірний характер, як при лобулярном і мембранозном гломерулонефриті.
Розвиток ниркової недостатності при липоидном нефрозі можливо при достатній тривалості захворювання і може бути пов'язано з поєднанням вогнищевого склерозу і гіалінозу у великій кількості клубочків з різким набуханням цитоплазми клітин ендотелію. Склероз строми нирки при цьому помірний, розширені канальці, у частині їх виявляються в значній кількості гранули білка і ліпідів. Ми спостерігали розвиток ниркової недостатності у двох випадках ліпоїдного нефрозу з 12 (матеріал аутопсій).
Окреме місце займає прогресуючий запальний тромботичний гломерулонефрит, який, по суті, не має відношення ні до власного гломерулонефриту, ні до дифузним ураженням клубочків взагалі. Сутність процесу зводиться до тромбозу капілярних петель, їх руйнування, організації тромбів, виходу фібрину і розвитку полулуний і зрощень в порожнині капсули. Ці екстракапіллярний зміни викликають колапс і гіаліноз часточок і клубочків цілком. У зв'язку з прогресуючим їх характером результат в ниркову недостатність здається неминучим, однак питома вага цього захворювання у розвитку ниркової недостатності визначити важко. Як згадувалося, диференціальний діагноз зі змішаною формою гломерулонефриту доводиться проводити по серіях зрізів. Ми спостерігали прогресуючий тромботичний гломерулонефрит в 7% всіх випадків хронічного гломерулонефриту з розвитком абсолютної ниркової недостатності.
