Причиною кровотечі, що виникає у вагітної жінки, можуть з'явитися такі захворювання оболонок плодового яйця, як міхурово занесення і хоріонепітеліома.
Пузирний замет (mola hydatidosa) - це своєрідне захворювання ворсистої оболонки плодового яйця, при якому ворсинки хоріона перетворюються в гроздевидные утворення, які складаються з бульбашок. При нормальному розвитку плідного яйця вже в кінці першого місяця вагітності ворсинка являє собою мікроскопічне освіта, стінка якого складається з двох шарів клітин. Зовнішній шар представлений клітинами синцитія, внутрішній шар утворюють клітини цитотрофобласта або клітини Лангханса. У просвіті ворсинки знаходяться капіляри і навколишнє їх пухка сполучна тканина. В кінці першого місяця вагітності вся поверхня плодового яйця вкрита ніжними ворсинками хоріона. Починаючи з другого місяця на поверхні плодового яйця, зверненої в бік порожнини матки, ворсинки поступово атрофуються. Хориальная оболонка на цій ділянці стає гладкою (chorion laeve). На протилежній стороні плодового яйця, зверненої в бік компактного шару відпадає оболонки (decidua basalis), ворсини хоріона розростаються і утворюють плаценту.
При міхурово заметі ворсини хоріона перетворюються в пухирці, величина яких може коливатися від розмірів просяного зерна до великої виноградини. Кожен флакон виконаний світлою прозорою рідиною. Між собою бульбашки пов'язані стеблинками, мають сіруватий колір і різну товщину.
Зустрічаються дві форми пузирного заносу - повний і частковий. При повному міхуровому заносі всі ворсинки хоріона перероджуються в пухирці. Розвивається він на самому початку вагітності, коли вся поверхня плодового яйця покрита ворсинками. При цій формі пузирного занесення ембріон гине і, як правило, розсмоктується. Друга форма пузирного занесення характеризується переродженням тільки частини ворсинок, у зв'язку з чим при цій формі плід може якийсь період часу розвиватися, а потім гине.
В літературі описані дуже рідко зустрічаються випадки народження навіть живих дітей при частковому міхуровому заносі.
Перетворення ворсин хоріона в міхурово занесення супроводжується розростанням клітин синцитія і цитотрофобласта і набряком строми ворсинки. Децидуальної оболонка в місці впровадження в неї змінених ворсинок витончується і атрофується. В результаті руйнування стінок кровоносних судин децидуальної оболонки протеолітичними ферментами, які виділяються клітинами хоріона, навколо бульбашок утворюються різної величини крововиливу. Дуже рідко зустрічається так званий деструірующего міхурово занесення, при якому змінені ворсини хоріона впроваджуються в товщу м'язової стінки матки, руйнують її, приводячи до перфорації. Деструірующего міхурово занесення супроводжується кровотечею в черевну порожнину.
Розростання тканини ворсинок призводить до того, що в організмі вагітної збільшується в багато разів вміст гормонів, що виробляються хоріоном. В результаті при міхуровому заносі в яєчниках хворий зазвичай утворюються лютеиновые кісти різних розмірів, які після видалення пузирного заносу швидко піддаються зворотному розвитку.
Діагностика пузирного занесення зазвичай не представляє великих труднощів. Основними клінічними ознаками його є наступні:
1) розміри матки значно перевищують передбачуваний термін вагітності і продовжують швидко збільшуватися при спостереженні за вагітною в динаміці;
2) при міхурово заметі матка має тугоеластіческой консистенції на відміну від тестоватой консистенції при нормальній вагітності;
3) при розвитку пузирного занесення вже з другого місяця вагітності виникає зовнішнє кровотеча, яка може проявлятися різним ступенем інтенсивності. Кровотеча продовжується, то слабшаючи, то посилюючись, до вигнання пузирного замету. Іноді разом з кров'ю виділяються відірвалися бульбашки. У цих випадках діагноз пузирного заносу не викликає жодних сумнівів. Народження занесення завжди супроводжується сильною кровотечею;
4) в результаті розростання хориальной тканини і освіти лютеиновых кіст міхурово занесення супроводжується вираженими явищами токсикозу вагітних (нудота, блювання, набряки, альбумінурія);
5) при міхурово заметі і розмірах матки, відповідних вагітності до 20 тижнів і більше, відсутні достовірні ознаки вагітності - не промацуються частини плода, не визначаються серцебиття і ворушіння плода.
З додаткових методів обстеження, які допомагають діагностувати міхурово занесення, широке розповсюдження мають рентгенологічний та біологічні (гормональні) методи.
Мета рентгенологічного дослідження - побачити на рентгенограмі матки кістки скелета плода, які стають рентгеноконтрастними тільки з 16-18 тижнів вагітності, і тим самим підтвердити наявність нормальної вагітності. Тому при підозрі на міхурово занесення матки при розмірах, що відповідають 18-20-тижневої вагітності, якщо не визначаються пальпаторно частини плоду і не відчуваються його поштовхи, цілком доцільно провести рентгенографію матки. Відсутність на рентгенограмі кісток скелета підтверджує діагноз пузирного замету.
Біологічні методи діагностики вагітності засновані на тому, що при нормально розвиненої вагітності, вже з ранніх термінів її, хориальная оболонка плодового яйця виробляє велику кількість гонадотропних гормонів, особливо лютеїнізуючого. Ці гормони потрапляють в кров вагітної, а потім виділяються з сечею. При введенні сечі вагітної жінки неполовозрелым мишам (реакція Ашгейм - Цондека) у них швидко, через 96 - 100 год, відбувається дозрівання фолікулів і овуляція, що супроводжується крововиливом у порожнину фолікула. Іноді на місці колишнього фолікула встигає утворитися навіть жовте тіло.
Реакція Фрідмана по суті не відрізняється від реакції Ашгейм - Цондека, тільки проводиться вона на крольчихах і протікає в два рази швидше, тобто відповідь читається через 48 год.
В останні роки для діагностики вагітності застосовується імунологічна реакція, заснована на використанні реакції аглютинації еритроцитів барана, оброблених хоріонічним гонадотропіном. Якщо досліджувана сеча містить хориальные гонадотропні гормони, то аглютинація еритроцитів затримується, отже, сеча була взята у вагітної жінки.
При міхуровому заносі на відміну від нормальної вагітності хориальная тканина виробляє у багато разів великі кількості гонадотропних гормонів. Тому при підозрі на міхурово занесення перед проведенням будь-якої з біологічних реакцій досліджувана сеча розводиться в 10 і навіть у 20 разів. Позитивна реакція при цих розведеннях підтверджує діагноз пузирного замету.
В даний час все більше поширення одержує використання з діагностичною метою ультразвуку. В акушерстві цей метод застосовується для діагностики вагітності ранніх термінів, для вимірювання розмірів малого тазу і розмірів голівки плоду, з метою встановлення місця розташування плаценти, а також для визначення серцебиття плоду. Існують настільки чутливі апарати, які вловлюють серцебиття плода починаючи з 10-12 тижнів вагітності. За допомогою ультразвуку можна також діагностувати пузирний замет.
Поки ще ультразвукова діагностична апаратура не доступна кожному родовспомогательному установі, але в майбутньому, коли налагодиться серійне виготовлення необхідних апаратів, цей, надзвичайно ефективний і абсолютно нешкідливий для матері і плоду, метод полегшить діагностику багатьох патологічних процесів.
Пузирний замет - це серйозне ускладнення вагітності, яке нерідко призводить до анемізації хворої. Крім того, приблизно у 5% всіх випадків пузирного занесення спостерігається переродження його в дуже злоякісну пухлину - хорионэпителиому. У зв'язку з цим міхурово занесення підлягає видаленню відразу після того, як він діагностований.
У більшості випадків перерожденное плодове яйце під впливом скорочень матки народжується спонтанно на 5-6-му місяцях вагітності, що супроводжується, як правило, рясним кровотечею. Для прискорення вигнання пузирного занесення застосовуються засоби, що посилюють скоротливу діяльність матки: хінін по 0,05 через 10 хв від 6 до 10 порошків; пітуїтрин «М» або окситоцин по 1 ОД внутрішньом'язово через 20 хв 5 ін'єкцій. Можна вводити окситоцин та інші засоби і внутрішньовенно краплинно.
При рясній кровотечі, загрозливому життя жінки, показано активне видалення пузирного замету. Однак вишкрібання матки при цій патології небезпечно через можливість перфорації истонченной стінки матки. Тому відшарування і виділення пузирного заносу краще проводити пальцевим способом, якщо цервікальний канал проходимо хоча б для одного пальця. Можна для евакуації пузирного занесення застосувати вакуум-экскохлеатор. При закритому зіві і сильній кровотечі необхідно застосувати розширення шийного каналу вибродилятатором або розширювачами Гегара. У виняткових випадках при неможливості ввести палець в порожнину матки і при сильному кровотечі міхурово занесення дуже обережно видаляється тупий кюреткой. Після спорожнення матки і скорочення її проводиться вишкрібання матки.
Деструирующая форма пузирного занесення вимагає видалення матки.
Лютеиновые кісти яєчників, що розвиваються при міхурово заметі, самостійно зникають протягом найближчих 1-2 міс після видалення пузирного замету.
Кожну жінку, у якої діагностовано або підозрюється міхурово занесення, акушерка повинна негайно направити в лікарню, де є лікар-гінеколог, операційна і де можна в разі необхідності провести переливання крові.
Після видалення пузирного заносу хвора підлягає систематичному спостереженню протягом 1,5-2 років. Мета спостереження зводиться до того, щоб вчасно виявити розвиток хоріонепітеліоми.
Зазвичай через 2-3 тижні після видалення нормальної вагітності або пузирного занесення сеча жінки вже не містить хоріонічного гонадотропного гормону, тому вироблені в цей час біологічні реакції повинні бути негативними. У зв'язку з цим через 1-1,5 міс після видалення пузирного заносу кожній жінці необхідно проводити одну з біологічних реакцій. Якщо реакція виявиться позитивною, хвору треба направити в стаціонар для більш поглибленого обстеження. У подібних випадках проводяться біологічні реакції з розведеною сечею. Позитивну відповідь при розведенні сечі в 10, 20 або 50 разів або, як кажуть, «високий титр хориального гонадотропного гормону в сечі жінки, яка перенесла 1,5-2 міс тому видалення пузирного заносу, дає право підозрювати наявність у хворої хоріонепітеліоми. Вельми підозрілими щодо можливості розвитку хоріонепітеліоми є також ті хворі, у яких вміст хориального гонадотропного гормону в сечі відразу після ліквідації пузирного занесення знизилося, а потім знову став наростати.
Наступним симптомом, на який треба звертати особливу увагу при спостереженні за жінкою після пузирного заносу є ациклічні кровотечі. Поява кров'янистих виділень із піхви, навіть мізерних, але не пов'язані з менструальним кровоотделением, вимагає негайного обстеження жінки в умовах стаціонару.
У стаціонарі хворий з підозрою на хорионэпителиому повинні ретельно обстежити гінекологічно, досліджувати сечу на кількісний вміст хориальных гонадотропних гормонів, провести діагностичне вишкрібання матки та обов'язкове рентгенологічне обстеження легенів.
