Патологічна анатомія і класифікація раку шлунка

Вражаючи спочатку короткочасно лише епітелій слизової оболонки або залізистих трубок, надалі розвиток раку шлунка поширюється в усі сторони за межтканевым проміжкам і за внутристеночным лімфатичних судинах за принципом ракового лимфангоита. Процес набуває характеру повзучої інфільтрації з ураженням усіх шарів стінки шлунка.
Рак шлунка може розвиватися внутристеночно (в стінці шлунка), переходити іа сусідні органи і утворювати метастази. Як встановив Borrman (1949), напрям поширення ракової пухлини йде головним чином від пілоричного відділу шлунка до кардіальним, слідуючи за струмом лімфи.
Локалізація раку в різних відділах шлунка має різну частоту. За С. А. Холдину (1952): рак пілоро-антральной частині спостерігається у 60-70%, рак малої кривизни (середній відділ - тіло шлунка) - 10-15%, рак кардіальної частини - 10%, рак передньої і задньої стінок - 2-5%, рак великої кривизни (середній відділ) - близько 1%, рак дна шлунка - 1%, і дифузна поширеність раку з захопленням більшої частини або всього шлунка спостерігається у 5-10%.
За даними Trimble і Lunn (1955), локалізація раку в різних відділах шлунка зустрічається з дещо іншою частотою.
Слід мати на увазі, що ракової пухлини шлунка притаманний різний тип росту: екзофітний, ендофітний і змішаний. Найбільш част змішаний тип росту пухлини з неоднаковим екзофітно-эндофитным її зростанням в різних ділянках.
Макроскопічно розрізняють 4 форми раку шлунка (Bormann, Konjetzny).
1. Полипообразная або грибоподібна, коли пухлина, маючи широке підставу або вузьку ніжку, різко окреслена і виступає в порожнину шлунка. Для неї характерний екзофітний ріст.
2. Блюдцеобразная з виразкою в центрі. Вона має піднятими краями, різко окреслена і має вигляд блюдця. Для неї характерні повільний розвиток, екзофітний ріст і пізній прояв метастазів.
3. Дифузна з інфільтративним ростом, не має чітких меж.
4. Змішана, яка відрізняється зовні як би екзофітним ростом, але разом з тим і деякою інфільтрацією стінки шлунка.
При блюдцеобразной і полипообразной формі пухлини її макроскопічна межа збігається з мікроскопічної, і тому межа резекції може бути розташована на 1-2 см від країв пухлини. При дифузної та змішаній формі ракової пухлини шлунка з инфильтрующим зростанням, коли вона розташована по малій кривизні шлунка ближче до кардії, відзначається найбільш виражена пухлинна інфільтрація стінки. Це зобов'язує при виробництві резекції відступити на 6-8 см вище країв пухлини, а в бік дванадцятипалої кишки не менше ніж на 2-2,5 см, так як до цього зобов'язують особливості струму лімфи по лімфатичному басейну шлунка.
При інфільтративній формі раку шлунка його стінка виявляється дуже щільною. За морфологічною структурою при цьому виявляється скирр або фіброзна карцинома (linitis plastica).
Крім цього, слід ще виділити виразку шлунка, яка перетворилася на рак (cancer ex ulcere) - 10-15% випадків і изъязвленный рак (cancer ulceriforme). Останній являє собою ракову пухлину з розпадом у центрі. Хоча він і має більш уповільнений ріст у порівнянні з формою інфільтративного раку, але метастази він дає швидко. Доказом того, що в даному випадку мається cancer ex ulcere, зазвичай є лише патологоморфологическое дослідження пухлини. Зазвичай для раку, що розвинувся з виразки, характерні зміни по краю виразки, зверненому до вихідного відділу. Саме тут спостерігаються атипові розростання епітелію. Виникнення раку із виразки відбувається не тільки у вихідний частини шлунка або в його тілі, але і в кардії, що буває далеко не рідко, як це відзначав А. Р. Савіних (1949). Саме з-за цього кардіальні виразки становлять особливу небезпеку.
Серед раків кардії зустрічаються і екзофітні, і ендофітні форми з більш раннім проростанням в сусідні органи. Ці раки утворюють конгломерат і клінічно протікають особливо злоякісно.
Особливо складну форму раку являє кардиально-стравохідний рак. На стику стравоходу зі шлунком відбувається зміна епітелію різного будови. Рак може початися і з шлункового і з стравохідного (плоского) епітелію, причому, починаючись з боку стравоходу, він може виявитися аденокарциномой, а не плоскоклітинну пухлиною, так як джерелом його служать дистопії шлункового епітелію в слизову стравоходу.
Рак середньої третини шлунка (медиогастральный рак) зустрічається рідше, локалізується то симетрично (на малій кривизні, великій кривизні, передній і задній стінці), то асиметрично (мала кривизна із захопленням передньої або задньої стінки, а також велика кривизна із захопленням передньої або задньої стінки).
Рак на переході шлунка в дванадцятипалу кишку, спостерігається відносно рідко, має особливості, які залежать від того, що так само, як і при стравохідно-кардіальної локалізації, він виникає на стику двох органів, вкритих слизовою оболонкою різної будови; частіше спостерігається варіант висхідного але стінці шлунка росту пухлини. Ці раки часто проростають в головку підшлункової залози, в середній відділ мезоколон і особливо часто метастазує в печінку.
Заслуговує уваги рекомендація С. А. Холдина користуватися наступною морфологічною класифікацією раку шлунка:
I. Обмежено зростаючий рак (екзофітна форма):
а) полипообразная, грибоподібна, капустообразная форма (становить 5-10% уражень шлунка). Відзначається схильність до кровотеч, звідси анемія і слабкість;
б) чашевидний (блюдцеобразный) рак, що спостерігається у 8-10% всіх хворих на рак шлунка і вважається за прогнозом однією з найбільш сприятливих форм. Клінічний перебіг характеризується анемізації і симптомами інтоксикації;
в) плоский (бляшкообразный) рак виявляється рідко (близько 1% усіх захворювань на рак шлунка). Розташовується частіше в пілоро-антральному відділі. Важко розпізнається.
II. Інфільтративно зростаючий рак (ендофітна, дифузна форма):
а) виразково-інфільтративний рак - найбільш частий вид (близько 60% всіх ракових уражень шлунка). Найчастіше локалізується в пілоро-антральному відділі на малій кривизні, в субкардиальною частини. Часто проростає в суміжні органи;
б) дифузний рак - фіброзна або скиррозная форма, наголошується в 5-10% випадків раку шлунка. Процес найчастіше починається в пілоричному відділі. Відзначається швидке виснаження, шлунок зморщується. Інша форма дифузного раку - колоїдна (або слизова оболонка), що протікає з нез'ясованими симптомами - зустрічається порівняно рідко, причому стінка шлунка виявляється як би просоченої тягучою масою.
III. Перехідні форми (змішані, неясні форми).

Мікроскопічно, за класифікацією Bormann (1949), слід розрізняти аденоматозні, альвеолярні, дифузні, полиморфноклеточные і змішані ракові пухлини шлунка. Так як всі вони походять з клітин залозистого епітелію, то правильніше розглядати їх як аденокарциноми різного ступеня диференціації і функціональної завершеності. Так рекомендував це робити Broders. Він розрізняв всі форми раку шлунка за 4 ступенями диференціювання залежно від переважання диференційованих або недиференційованих клітин. На його думку, ступінь дедіференціровки клітин епітелію і пояснює вираженість злоякісності зростання цієї ракової пухлини. Ці 4 ступеня за Broders такі:
I ступінь дедіференціровки (3%). Сюди відносяться чисто аденоматозні форми з високими циліндричними, правильно розташованими клітинами епітелію, які мають овальне витягнуте ядро з яскраво окрашивающимся хроматином.
II ступінь дедіференціровки (20%). Це аденокарциноми залозистого будови. Вистилання залоз складається здебільшого з кубічних епітеліальних клітин з круглим багатогранним ядром, багатим хроматином.
III ступінь дедіференціровки (38%). Це аденокарциноми з меншою здатністю клітин до утворення залізистих структур. Клітини неправильно поліморфного типу з овальним або круглим ядром і інтенсивно окрашивающимся хроматином.
IV ступінь дедіференціровки (39%). Це аденокарциноми, суцільно складаються з мало диференційованих клітин, що не утворюють залозистих структур. Контури їх неправильні, ядро округле або багатогранне, дуже багате хроматином.

Сказане не відноситься до окремих ракам кардіо-эзофагальной зони шлунку, що може бути плосскоклеточным раком, а не аденокарциномой.
Ступінь дедіференціровки в значному числі випадків співпадає з клінічними проявами хвороби; чим нижче дедифференцировка, тим інтенсивніше зростання пухлини і більш виражено метастазування (при першій і другій ступені - 25%, при третій і четвертій ступені - 62%), а число випадків тривалого одужання замість 86,2% при I ступеня дедіференціровки падає до 23,3% при IV ступеня.
Слідом за стінкою шлунка ракова пухлина може проростати в сусідні органи. Проростання зазвичай відбувається найчастіше в ліву частку печінки, хвіст підшлункової залози, рідше у ворота селезінки. При проростанні пухлиною всіх шарів стінки шлунка може спостерігатися імплантація ракових клітин по парієтальної і вісцеральної очеревини у вигляді карциноматоза очеревини.
Практичне значення має поширення метастазів раку шлунка по лімфатичних шляхах. За даними Cuneo, Bormann, А. В. Мельникова та ін в лімфатичному басейні шлунка лімфа відтікає від його стінки з 3 напрямками струмів:
I. Лімфатичний струм направляється від воротаря, малої кривизни, передньої і задньої стінки шлунка в 1-й колектор регіонарних лімфатичних вузлів, розташованих по малій кривизні, в малому сальнику до кардії і по ходу правої шлункової артерії. 2-й колектор лімфатичних вузлів розташовується по ходу лівої шлункової артерії в шлунково-підшлункової зв'язці.
II. Лімфатичний струм направляється від нижнього відділу шлунка, від великої кривизни, дванадцятипалої кишки та тіла шлунка у лімфатичні вузли шлунково-ободової зв'язки (3-й колектор лімфатичного басейну шлунка). Зв'язка ця представлена двома листочками, між якими розташовуються лімфатичні вузли на значній відстані від стінки шлунка, в силу чого необхідно перетинати шлунково-ободову в'язку поблизу поперечної ободової кишки і обов'язково видаляти весь великий сальник. Далі лімфа, прориваючись за цей 3-й колектор, направляється в лімфатичні вузли брижі тонкої кишки і заочеревинні - уздовж аорти.
III. Лімфатичний струм направляється від дна шлунка і прилеглої частини великої кривизни, його передньої і задньої стінки вздовж селезінкової артерії і коротких судин дна шлунка до лімфатичних вузлів шлунково-селезінкової зв'язки, лімфатичних вузлів воріт селезінки, самої селезінці.

Метастази раку шлунка в регіонарні лімфатичні вузли зустрічаються рідко. Однак частота ця різна стосовно до форм раку і типом його зростання.
Метастази у внутрішні органи спостерігаються найчастіше в печінці (30%), рідше в підшлунковій залозі, легенях, ще рідше в нирках, селезінці, кістках. Вони не рідкісні в lig. tores hepatis, а за нею і в шкірному пупку.
До віддалених метастазам відноситься так звана пухлина Крукенберга (метастаз в яєчник), метастази в очеревину, її тазово-ректальне поглиблення (метастаз Шніцлера), лімфатичні вузли, частіше лівої надключичной ямки (вирховский метастаз).
У розвитку раку шлунка розрізняють 4 стадії. Вчення про стадіях розвитку злоякісних пухлин отримало особливий розвиток у нашій країні.
Існує багато класифікацій раку шлунка за типом клінічного перебігу. Вельми раціональна класифікація С. А. Холдина. В її основу покладено поділ усіх випадків раку шлунка за клінічним типу його перебігу, за того чи іншого типу симптомів, що супроводжують його різні форми. Так, слід розрізняти:
а) рак шлунку з переважанням місцевих шлункових проявів (починаючи з незначних явищ «дискомфорту» і кінчаючи різкими функціональними порушеннями);
б) рак шлунку з переважанням загальних порушень (характеру анемії, кахексії, слабкості, стомлюваності);
в) рак шлунка «маскованих», що протікає з симптомами захворювань інших органів;
г) безсимптомний (приховано протікає) рак шлунка. До його класифікації досить близько поділ, запропоноване А. В. Мельниковим.
Однак цього недостатньо. Узагальнюючи літературні дані та власний досвід, ми можемо запропонувати наступну схему морфолого-клінічної класифікації (характеристики) раку шлунка (табл. 2).