Симптоматика раку шлунка відрізняється своєю складністю, великим різноманіттям і рідко буває простою. Особливо буває погано виражена симптоматика раку на початкових стадіях його розвитку. У цьому періоді рак шлунка може протікати часто абсолютно безсимптомно або лише з такими явищами, на підставі яких важко навіть запідозрити. Слід пам'ятати, що у багатьох випадках розвитку раку шлунка можуть передувати тривалі симптоми хронічного атрофічного гастриту, виразкової або полипозной хвороби, які зустрічаються і при раку. Нерідко зустрічається рак шлунка з атиповим клінічним перебігом.
Прояв симптомів раку шлунка і характер їх залежать від багатьох причин: від локалізації пухлини, морфологічних особливостей і характеру її зростання, залучення в пухлинні зміни суміжних органів, від супутніх захворювань та ускладнень і від ступеня порушень життєдіяльності всього організму, тобто від тих обставин, які наведені почасти в класифікаційній схемі.
Найбільш характерними клінічними ознаками раку шлунка є:
1. Біль в епігастральній області. Вона іноді має характер «криза» і змушує пацієнтів звертатися до грелкам.
2. Схуднення. Часто спочатку як би не мотивоване.
3. Втрата апетиту. Як одиночний ознака вона буває лише короткий час.
4. Блювота (іноді з домішкою крові). Рідко буває на початку захворювання, часто повторюється.
5. Кровотеча проявляється блювотою з більш або менш рясною домішкою крові і баріться стілець. Повторні кровотечі супроводжуються наростаючою слабкістю, повторенням «чорного стільця». Іноді може мати місце втрата свідомості. Від прийнятих термінових заходів (переливання крові, застосування холоду та ін) зупинка кровотечі відбувається легше, ніж зупинка кровотечі з виразки шлунка.
6. Підвищення температури тіла. Воно спостерігається приблизно у 33% випадків, але не як рання ознака.
7. «Безпричинна» діарея. Пізніше вона супроводжується неясними проявами з боку шлунка.
8. Болі в спині. Вони в основному спостерігаються при проростанні пухлини і часто в підшлункову залозу (підозрюється радикуліт, призначаються фізіотерапевтичні процедури, здебільшого призводять до прискорення зростання).
9. Болі в області серця. Вони можуть зустрічатися на початку захворювання і носять рефлекторний характер.
Локалізація ракової пухлини шлунка зазвичай чітко позначається на її симптоми.
При раку пілоричного відділу страждає моторна діяльність шлунка, потім клінічна картина починає нагадувати послеязвенный стеноз вихідного відділу шлунка.
При ураженні рак малої кривизни шлунка також мають місце рефлекторні блювоти і відрижки, які з'являються незабаром після прийому їжі і не супроводжуються затримкою шлункового вмісту на тривалий період.
При локалізації пухлини в кардіальним відділі шлунка прямих її симптомів може довгий час і не бути. Якщо пухлина поширюється за кардії, займає її на всьому протязі і проявляє тенденцію переходити на стравохід, то починають виступати симптоми утруднення проходження їжі (дисфагія). До цього може спостерігатися посилена салівація, рефлекторне зригування їжею, а потім гикавка, пов'язана зі скороченням діафрагми, через подразнення діафрагмального нерва. Потім, уже пізніше, з'являються тупі болі в епігастральній області, пов'язані з переходом пухлини на сусідні органи або розвинувся запальним процесом. З'являється анорексія, загальне схуднення з падінням ваги, зникненням жирової клітковини, зневодненням, втратою еластичності і сухістю шкіри, тобто виступають всі ознаки аліментарної дистрофії, а потім і ракової кахексії. Ніякий лікар не повинен забувати про те, що рак кардіальної зони шлунка дуже часто протікає під виглядом стенокардитических нападів і нерідкі випадки пізнього виявлення такого раку, коли змін в серці та судинах так і не буде знайдено. Це особливо відноситься до тим хворим, у яких, незважаючи на гадану стенокардію, не вдається виявити інших переконливих ознак серцево-судинного захворювання.
Коли кардиально-стравохідний рак розвивається з плоского епітелію (як би з епітелію стравоходу), ясних ознак, характерних для раку стравоходу (дисфагія), може і не бути. Дисфагія в подібних випадках стає провідним симптомом пізно, коли настає виворіт країв раку з розвитком в цьому місці рубців. Загальний стан пацієнта довго як би не страждає, і апетит може бути також довго збережений.
У випадках, коли рак кардії розвивається з дистопії шлункового епітелію по краю стравоходу, пухлина довго не проявляється; дисфагія з'являється пізно або її не буває. Тривалий безсимптомний розвиток такого раку може раптово змінитися картиною запущеної хвороби.
Раки тіла шлунка, що локалізуються на передній і задній його стінках і на великій кривизні, часто можуть протікати як «німа форма», тобто тривало існувати без окремих шлункових симптомів. При цьому на передній план можуть виступати загальні порушення: як би безпричинна анемія, загальна слабкість, млявість, набряки, психічна депресія, залежні від крововтрат, кисневого голодування і порушення обміну речовин. Цей період збігається з розпадом пухлини; може підвищуватися температура і наростати інтоксикація. Місцеві симптоми при такій локалізації з'являються тоді, коли пухлина досягає вихідного або вхідного відділів шлунка або якщо вона переходить на сусідні органи. Тоді з'являються больові відчуття (в області спини, зоні мечоподібного відростка, лівому підребер'ї, надпліччя і т. д.).
Рак дна шлунка може тривалий час протікати безсимптомно і починати проявлятися при переході на діафрагму, плевру і т. п. З'явилися болі іноді приймають за невралгію, і якщо лікар не поставить дослідження пацієнта з метою не переглянути рак шлунка, то часто встановлюється вже запущений період раку.
Симптоми раку шлунка залежать і від особливостей його зростання. При экзофитном рості, часто незважаючи на велику горбисту пухлина з передньої або задньої стінки, а не з малої кривизни, буває мало місцевих ознак. Крововтрата, анемія, слабкість з'являються пізно. При такому типі росту пухлини нерідко мають місце лихоманка та інтоксикація внаслідок схильності її до виразки, інфікування, тромбозу та великого розпаду. В клінічному перебігу раку кардії пухлини з екзофітним ростом викликають дисфагію дещо раніше.
Пухлини эндофитного, виразково-інфільтративного росту, що виникають на тлі хронічного гастриту, виразкової хвороби або поліпозу, рано проявляються місцевими симптомами, характерними для картини гастриту або виразкової хвороби. З'явилися тупі болі незалежно від їжі потім посилюються з прийомом їжі і можуть іррадіювати, але незабаром приєднується рефлекторне блювання, зригування, так як ці пухлини частіше всього розвиваються у вихідному відділі шлунка.
Пухлини з дифузно-інфільтративним ростом, до яких відносяться скиррозные раки (linitis plastica), протікають приховано, тривалий час без місцевих шлункових симптомів. Ріст їх йде
в товщі шлункової стінки з масивним розвитком фіброзної тканини. У хворих має місце підвищений апетит («булемическая» форма), насичення відсутня, так як воротар зяє, їжа вільно «провалюється». Прогресує схуднення хворих, з'являються часті «безпричинні» проноси.
Також можуть протікати безсимптомно і деякі дифузно-інфільтративні форми колоїдного раку шлунка.
Крім цього, В. X. Василенко М. Ю. Мелікова (1964) виділяють ще й первичноязвенный рак шлунка. При ньому має місце виразковий синдром різної тривалості з характерними ремісіями. «Ніша» в цих випадках ні рентгенологічно, ні гастроскопически часто відрізняється від «ніші» звичайної виразки. Діагноз уточнюється лише гістологічно, а клінічно підозра про таку форму раку виникає на підставі особливого співвідношення між суб'єктивними і функціональними симптомами, з одного боку, і динамікою рентгенівської картини в процесі терапевтичного лікування - з іншого. Це зайвий раз підтверджує необхідність розцінювати кожну хронічну виразку шлунка як процес, потенційно може перетворитися в рак.
Стосовно до особливостей структури і росту пухлини виділяються окремі форми з типовими ознаками. До них відносяться: стенозуючий рак, блюдцеобразный рак, рак у вигляді пісочного годинника, обтурирующая форма, linitis plastica та ін.
Стенозуючий рак за своїм клінічним перебігом нагадує рубцевий стеноз, що виявляються рентгенологічно. Локалізується він у вихідному відділі шлунка, у привратнике, рідше у кардії. Клінічно при раках біля виходу з шлунка з'являється стеноз його з розширенням шлунка. При цьому доброякісне звуження у зв'язку з колишньої виразкою важко відрізнити від раку шлунка. Раки ці рано метастазують в лімфатичні вузли близько шлунка і в печінку.
Стенозуючих форма раку в області кардії зустрічається рідше. При цій формі на перший план виступають дисфагія і супрастенотическое розширення стравоходу. Частіше це фіброзний рак (скирр), швидко метастазирующий у найближчі лімфатичні вузли і печінку.
Рак типу «пісочного годинника» характеризується потужним розвитком рубцевої тканини. Він локалізується в середньому відділі шлунка, часто виникає виразки, яка сама вже викликала подібну деформацію по малій кривизні. До таких же змін може призвести і рак шлунка на великій кривизні, коли розвиток його супроводжується великою кількістю рубців. Клінічна картина характеризується швидким насиченням, затримкою їжі, блювотою. Пухлини ці метастазують порівняно рідко.
Обтурирующая форма раку зустрічається рідко. Рак зростає зі слизової оболонки екзофітно і швидко, заповнюючи порожнину шлунка, порушуючи евакуацію з нього. Діагностується легко, стінку шлунка не проростає.
Форма «стелиться» раку розвивається в підслизовому шарі. Клінічна симптоматика відповідає його атрофическому і ригидному гастриту, тому в таких випадках показані лапаротомія, гастротомія і біопсія. Клінічно і рентгенологічно встановити діагноз дуже важко.
За своїм перебігом цей рак здається більш доброякісним, але насправді він веде себе як пухлина інфільтруючим, як скирр, дає віддалені метастази, а після операції або швидко починається ракове обсіменіння, або виникає рецидив на місці резекції або анастомозу.
Linitis plastica протікає по-різному, як злоякісно, так і доброякісно. Процес поширюється догори, до стравоходу, і донизу, на дванадцятипалу кишку. Як правило, цей скирр часто розпізнається за наявності метастазів (легені, кістки). При даній різновиди пухлини шлунок перетворюється в несокращающуюся трубку с. зяянням воротаря, і їжа в шлунку не затримується. Симптоматика захворювання убога, і тому діагноз нерідко запізнілий.
Блюдцеобразная форма раку шлунка локалізується по малій кривизні з частим переходом на стінки органу. Характерно наявність великої виразки з піднятими і вывороченными краями. Хоча розміри такої пухлини бувають і великими, вона метастазує пізно. Клінічно ця форма раку шлунка виявляється пізно, так як симптоматика її убога.
Серед різновидів раку шлунка зустрічається плоский рак. Він відрізняється своєю злоякісністю, рано проростає серозу шлунка і, поширюючись по очеревині, викликає карциноматоз з розвитком асциту.
Рак шлунка типу вузла належать до його екзофітним формами. В пухлинному вузлі швидко розвивається гнильний розпад, часто відбуваються приховані кровотечі. Пухлина швидко проростає в сусідні органи і тканини і дуже схильна до ранніх і множинним метастазам.
Досить вдало зіставлені особливості раку шлунка в таблиці Stevenson (1963) (табл. 3).
| Поширений (23%) полипоидный або фунгозный рак | Пенетрирующих (27%) виразковий рак | Инфильтрирующий (13%) на широкій основі або розповсюджений рак | Не ввійшли в класифікацію (37%), так як недостатньо уточнено |
| Локалізація | |||
| У 70% в кардії або в дні шлунка | У 60% по малій кривизні або у відділі препилорическом | У 90% В препилорическом відділі або тілі шлунка | У 50% серед всіх раків шлунка у відділі препилорическом |
| Ступінь диференціювання | |||
| У 70% добре диференційована аденокарцинома | У 50% помірно недиференційована аденокарцинома | У 60% повністю недиференційована аденокарцинома | |
| Ураження регіонарних лімфатичних вузлів у поєднанні з особливостями макроскопічними | |||
| У 65% є уражені лімфатичні вузли в момент операції (Коллер - 60%, Екер - 70%) | У 75% є уражені лімфатичні вузли в момент операції (Коллер - 66%, Екер - 90%) | У 85% є уражені лімфатичні вузли в момент операції (Коллер -95%, Екер -62%) | У 75% серед усіх випадків раку шлунка вже є метастази в лімфатичні вузли до моменту операції (Коллер) |
| Уражені зони лімфатичних вузлів | |||
| I-23,8%; II -47,6%; III-19,1%; IV -9,5%. У 25% вражена тільки одна група вузлів. У 41% вражені дві групи вузлів | I - 22,2%; ІІ - 33,3%; III - 44,5%; IV - 0 | I - 3,6%; II -35,7%; III - 21,4%; IV - 39,3%. У 60% вражені три або чотири групи лімфатичних вузлів | |
Приховано протікають раки шлунку іноді проявляють себе раптово появою віддалених метастазів, наприклад у надключичних лімфатичних вузлах (Virchow) або в пупок, або в яєчники у вигляді так званої пухлини Крукенберга. Шлункові скарги можуть при цьому бути відсутні або бути дуже незначними.
Перераховані вище симптоми раку шлунка не можна вважати ранніми. Більш раннє виявлення раку шлунка вдається, якщо враховувати так званий «синдром малих ознак». До них відносяться:
1) з'явилися у літньої людини за останній час ніби без причини слабкість, стомлюваність, зниження працездатності;
2) зниження або повна втрата апетиту, відразу до їжі або деяких видів їжі (м'яса, риби);
3) явища «шлункового дискомфорту» - втрата почуття задоволення від прийняття їжі і насичення у поєднанні з одночасним відчуттям переповнення, почуттям тяжкості і тиску в підложечній області (хоча з'їдено не так вже й багато), тупими болями в зоні шлунка з одночасною відрижкою, а іноді і блювотою. Зменшуючи кількість їжі, що поглинається, пацієнти стають «примхливими» в її виборі, починають страждати від надмірного слиновиділення, спастичних скорочень під ложечкою. У ряді випадків у них виникають дисфагія і болю, зокрема при поширенні пухлини в кард;
4) прогресивне схуднення без видимих супутніх шлункових розладів;
5) стійка і наростаюча анемія, блідість шкіри, іноді з жовтяничним відтінком;
6) психічна депресія, втрата інтересу до навколишнього, до праці, апатія, відчуженість.
Такі «малі» симптоми можуть розвиватися або серед повного здоров'я, або з'являються в осіб, що страждають довгий час хронічним гастритом, виразковою хворобою і давно вже адаптуваної до порушень функцій шлунка. Внаслідок цього вони мало звертають уваги на деякі як би незначні нові симптоми, поява яких вказує на зміну самої сутності патологічного процесу, на те, що вже є рак.
Діагностика раку шлунка практично корисна тоді, коли вона виявляється ранньою. Однак і в даний час не менш 30% хворих, що страждають на рак шлунка, надходять для операції в запущеній стадії хвороби.
Своєчасна діагностика раку шлунка забезпечується насамперед широкими профілактичними оглядами населення та диспансерним спостереженням за хворими, які страждають так званими «передраковими захворюваннями».
Клінічні спостереження за хворими з передраковими захворюваннями шлунка дозволяють, як писав Н. Н. Єланський (1963), розділити їх на 2 групи: першу групу становить 1/3 хворих на рак шлунка; у них немає в анамнезі шлункового захворювання, воно проявляється з моменту появи ракової пухлини; іншу групу складають 2/3 хворих на рак шлунка; у них є шлунковий анамнез (виразка шлунка, поліпоз, ахилический гастрит), на тлі якого і розвивається пухлина шлунка.
Ретельно зібраний анамнез часто має дуже важливе значення у постановці діагнозу раку шлунка. Це важливо, якщо не для встановлення діагнозу, то принаймні для підозри про рак шлунка. Увагу лікаря повинна залучити група порівняно ранніх симптомів, відомих під загальною назвою «шлункового дискомфорту».
Пальпація живота в чотирьох положеннях, обмацування печінки, надключичних областей, пальцеве ректальне дослідження є невід'ємним складовим елементом клінічного дослідження хворого. Для діагностики раку шлунка, безсумнівно, важливо виявлення наявності «раковою тріади» - «шлункового дискомфорту», втрати апетиту і схуднення. Все це повинно бути підкріплено додатковими методами дослідження.
