В мікрохірургії старечої катаракти можна застосовувати розрізи капсули очі перпендикулярного, косого, ступенеобразного напрями (рис. 14). Перпендикулярний і ступенеобразный розрізи вигідніше косого тому, що в післяопераційному періоді набряк ранових країв сприяє їх найбільш щільне змикання саме при цих розрізах. М. М. Краснов (1969), А. Н. Добромислов (1975), Т. W. Anderson (1968) рекомендують проводити такі розрізи трепаном, ріжуча коронка якого охоплює лише близько половини окружності рогівки. Розріз виконується не стільки обертанням, скільки втисненням такого трепана. Ступенеобразный роговично-склеральний розріз ми вважаємо найкращим (рис. 15, 16), так як він простіше і найбільш надійно герметизується швами. Цей розріз заживає швидше інших і найбільш міцним рубцем [Павлюченко К. П., 1982; Pohjanpelto P. О. J., 1975]. Його ми і проводимо при віковій кгтаракте, використовуючи осколок бритвеного леза. Мікроскопічний контроль дозволяє при розрізі уникати судинних зон і проводити ретельний гемостаз. При зрошенні кровоточивої зони видно навіть дуже дрібні кровоточиві судини. Припікання судин має бути мінімальним, що забезпечують описані нами микрокаутеры. М. М. Краснов (1978) рекомендує катарактальный розріз з «зворотним» (субсклеральным) профілем, хід якого відповідає положенню лімба. При такому розташуванні розрізу офтальмотонус придавлює внутрішню «губу» операційної рани до зовнішньої, що сприяє адаптації та герметизації.
Рис. 14. Розрізи капсули ока при екстракції катаракти. а - перпендикулярний; б - косою; в - ступенеобразный.
Рис. 15. Ступенеобразный роговично-склеральний розріз.
Рис. 16. Проведення нитки шва при ступенеобразном катарактальном розрізі [Barraquer J. et al., 1964].
Величина перфорується розрізу очного яблука повинна бути мінімальною, але достатньою для виведення кришталика. Для профілактики кровотечі з склеральных судин, що проходять в горизонтальному меридіані, операційний розріз повинен бути менше 180° [Пеньків М. А., 1977]. Можливо, величину розрізу доцільно визначати з урахуванням індивідуального діаметра кришталика, розрахованого в кожному конкретному випадку з урахуванням даних ехографії.
Існують три основних варіанти розрізу капсули очі: склеральний (біля задньої кордону лімба), корнеосклеральный (у середній або роговичної частині лімба) і чисто роговичної розріз. Кожен з них має свої плюси і мінуси.
При роговичном розрізі виключається кровотеча під час операції, так як не перерізаються судини лімба, забезпечується збереження структури кута передньої камери [Добромислов А. Н., 1975; Boke W., 1972; Corydon L., Mackensen G., 1978]. Однак загоєння при роговичном розрізі йде повільніше і менш міцно, ніж при інших розрізах. Для кращої адаптації рани ми вважаємо більш доцільним виробляти ступенеобразный рогівковий розріз. Спочатку осколком бритвеного леза робимо надріз перпендикулярно поверхні рогівки на 2/3 її товщини. Потім шматочком леза розкриваємо очей під тупим кутом до надрізу і розширюємо розріз до потрібної величини роговичными ножицями. Ступенеобразному розрізу ми віддаємо перевагу при екстракції катаракти після антіглаукоматозних операцій, коли доцільно зберегти зону фільтрації, а також у разі схильності до крововиливів, зокрема при діабеті.
Склеральний розріз забезпечує максимум зручностей для виведення кришталика і накладення швів. Він добре і порівняно швидко гоїться. Однак при такому розрізі частіше зустрічаються крововиливи, цикліт, відшарування хориоідеї, пошкоджується кут передньої камери. Цей варіант розрізу застосовують деякі офтальмологи.
Популярний в мікрохірургії катаракти корнеосклеральный розріз, який виробляють максимально ближче до рогівці. Перевага його в тому, що він проходить добре забезпеченою судинами зоні, тому рана заживає швидше і краще, ніж в рогівці, не страждає її архітектоніка, менш виражений післяопераційний астигматизм [Аветисов С. Е., 1980]. Крім того, лимбальная операційна рана покривається клаптем кон'юнктиви, що збільшує безпеку і герметичність розрізу.
А. А. Бочкарьова (1975) визначає рівень катарактального розрізу в залежності від положення циліарного тіла. При передньому його становищі, коли гониоскопически видна широка смуга циліарного тіла, автор вважає за доцільне проводити розріз в роговичної частині лімба, при задньому положенні (проглядається вузька смуга циліарного тіла) - у склеральной частині лімба. Недоліками лимбального розрізу є пошкодження зони кута передньої камери. У ряді випадків виникає гифема.
З метою зведення до мінімуму недоліків склерального і лимбального розрізів ми виконуємо ступінчастий корнеосклеральный розріз по Барракеру, який описаний у розділі III. За нашими спостереженнями, цей варіант розрізу забезпечує хороше і швидке загоєння, так як виконується в зоні, досить забезпеченою судинами. При ньому зручніше і простіше, ніж при чисто рогівкових або корнеосклеральных розрізах, накладати множинні, або безперервний шви. Астигматизм після ступеневої розрізу зустрічається рідко [Witmer R., Kreienbühl Ст., 1971], не пошкоджуються венозний синус склери і зона трабекул [Кимбаровская Е. М. та ін, 1982]. Тому ми рекомендуємо його як найкращий для микрокриофакии. Такий розріз покривається бульбарної кон'юнктивою. Так само як Н. А. Пучковська (1971) і R. Magnuson (1968), ми воліємо проводити розріз кон'юнктиви за лимбу у верхньому сегменті очного яблука і відводити її до екватора, щоб вона не заважала виконанню Наступних етапів операції. В кінці операції кон'юнктиву натягуємо пінцетами на область лімба (рис. 17). Якщо шви не накладати, то слизова оболонка добре приживається на колишньому місці, додаткові рубці не утворюються. Це дозволяє надалі без будь-яких труднощів проводити повторні операції, пов'язані з отсепаровкой кон'юнктиви у верхньому сегменті ока.
Рис. 17. Прикриття області операційного розрізу кон'юнктивою [Barraquer J. et al., 1964].
