Одним із найбільш небезпечних ускладнень родового акту є розрив матки (ruptura uteri), який ще в кінці минулого століття давав 100% материнської і дитячої летальності, тобто всі жінки з розривом матки вмирали.
Причиною загибелі породіллі при розриві матки служить кровотеча з розірваних судин матки, швидке і різке знекровлення і шок. Чим крупніше калібр пошкоджених судин, тим більша кровотеча і швидше настає анемізації. Шок розвивається в результаті травми при надзвичайно сильному подразненні нервових закінчень самої матки, особливо її очеревинної покриву, а також в результаті подразнення інших органів черевної порожнини вмістом матки, потрапляють після її розриву в черевну порожнину. Навіть у наші дні при сучасній організації акушерської допомоги, при наявності служби переливання крові та сучасної анестезіології, розриви матки нерідко закінчуються загибеллю жінки.
Які ж причини розриву матки і як їх уникнути? Тривалий час вважалося, що причинами самовільного розриву матки в пологах є клінічне невідповідність розмірів передлежачої частини плоду і входу в малий таз. Подібне невідповідність виникає при вузькому тазі, при гігантському плоді, розгинальних вставляння голівки плоду, гідроцефалії, запущеному поперечному положенні плода. Механізм такого розриву полягає в тому, що при наявності перешкоди до просування плода розвивається надмірно сильна пологова діяльність, наслідком якої є перерозтягнення нижнього сегмента матки через переміщення (ретракції) пластів м'язових волокон вгору, в тіло матки. В результаті нижній сегмент матки стоншується і розривається. Цю механічну теорію розриву матки в 1875 році запропонував Бандль, у зв'язку з чим розрив матки, що стався внаслідок перерозтягнення нижнього сегмента матки, і в наші дні іноді називається бандлевским розривом.
Надалі, по мірі вивчення патологічних змін стінки матки в місці розриву, було доведено, що мимовільного розриву матки завжди передують зміни міометрію, внаслідок яких і відбувається розрив. Вперше думка про те, що основною причиною походження розриву матки є крихкість патологічно змінених її тканин, висловив на початку XX століття російський акушер Н. 3. Іванов. Інший російський лікар Ф. Я. Вербів в 1913 році розвинув цю думку і своїми дослідженнями довів, що здорова матка мимовільно не рветься, що розрив відбувається на грунті неповноцінність міометрію.
В даний час встановлено, що основною причиною розриву матки є патологічні зміни її стінки. Рідше розрив відбувається тільки внаслідок перерозтягнення нижнього сегмента матки, але найчастіше мимовільний розрив матки відбувається при поєднанні причин - при існуванні неповноцінною стінки матки і явищ клінічного невідповідності.
Неповноцінність стінки матки виникає після ушкоджень її під час аборту, які в момент вискоблювання залишилися нерозпізнаними, після перенесених в минулому операцій на матці - кесаревого розтину, консервативного вылущения одного або декількох вузлів фіброміоми. Частота розриву матки після колишніх операцій залежить в основному від трьох чинників: місця розрізу, напрямки розрізу і особливостей загоєння післяопераційної рани матки.
Відомо, наприклад, що поперечний розтин матки в області нижнього сегмента при операції кесаревого розтину в 10 разів зменшує небезпеку розриву при наступних пологах, так як найбільш інтенсивно скорочується частина матки, тіло її, при такому розрізі не пошкоджується.
Будь-яка розсічена тканина заживає тим краще, чим менше пошкоджено в ній лімфатичних і кровоносних судин і нервів. У різних відділах матки хід основних артеріальних і лімфатичних судин, а також нервових волокон має різне спрямування. Розрізи матки для кращого їх загоєння повинні проводитися паралельно ходу судин і нервів. В області перешийка напрямок судин і нервів горизонтальне, тому при кесаревому розтині поперечний розріз матки в нижньому сегменті є найбільш анатомічно обґрунтованим.
Що стосується загоєння післяопераційної рани матки, то, якщо на місці розрізу утворився грубий сполучнотканинний фіброзний рубець, при розтягуванні матки наступною вагітністю, особливо в пологах, стінка матки у місці рубця може виявитися неспроможною і легко порватися.
До неповноцінності маткової стінки може призвести перенесений у минулому ендоміометрит різної етіології, затяжні пологи, під час яких було тривале здавлення стінки матки між голівкою плоду та кістками тазу жінки з явищами порушення живлення тканин, а також недорозвинення матки і різні аномалії її розвитку, при яких має місце вроджена функціональна слабкість міометрія.
Всі перераховані фактори є основними сприятливими причинами самовільного розриву матки, який найчастіше відбувається в періоді вигнання, але може наступити і в першому періоді пологів і навіть під час вагітності.
Крім мимовільних розривів, існують ще насильницькі розриви. Ці розриви відбуваються під час виробництва акушерської операції або посібника. У всіх випадках насильницький розрив є наслідком або невмілого і грубого виконання техніки операції, або здійснення операції при відсутності необхідних умов, або за наявності протипоказань.
Найбільш часто до насильницького розриву матки призводять поворот плода на ніжку при відсутності його рухливості в порожнині матки, тобто при запущеному поперечному положенні; витягання за тазовий кінець великого плоду або плода з нерозпізнаною гідроцефалією; застосування акушерських щипців при відсутності умов (високо розташована головка, відсутність повного розкриття) і т. п.
Жодна акушерська операція не повинна ускладнюватися розривом матки. Тому, правильно оцінюючи умови для виробництва тієї чи іншої операції, а також звертаючи увагу на наявність протипоказань, ми можемо і повинні ліквідувати групу насильницьких розривів матки.,
Кожному мимовільного розриву матки передує картина загрожуючого розриву, симптоми якого іноді добре виражені, а іноді стерті. Особливо яскраву клінічну картину має загрозливий розрив матки при механічній перешкоді до вигнання плоду. Вона характеризується наступними симптомами:
1. Надмірно інтенсивна або бурхлива родова діяльність. Скорочення матки слідують одна за одною майже без пауз, може спостерігатися судомна родова діяльність, коли відсутня розслаблення м'яза матки.
2. Передчасні потуги, які з'являються при голівці, притиснутою до входу в таз або фіксованого малим сегментом.
3. Матка напружена, особливо в області нижнього сегмента, який різко розтягнутий, стоншений і болісний при пальпації.
4. Розтягнення нижнього сегменту матки, в якому знаходиться майже весь плід, вигнаний з порожнини матки, призводить до того, що матка змінює свою форму. Вона набуває форму, що нагадує пісочний годинник (рис. 23). Верхня частина являє собою щільне скорочене тіло матки, а нижня частина - розтягнутий і напружений нижній сегмент. Межею між ними є так зване ретракционное кільце, розташоване на рівні пупка або вище його і йде в косому напрямку.
23. Живіт жінки при загрозливому розриві матки.
5. У зв'язку з тетаніческіе скороченнями матки промацуються різко напружені круглі маткові зв'язки.
6. Виражене здавлення сечовипускального каналу і нижній частині сечового міхура між голівкою плоду і лобковими кістками призводить до утруднення акту сечовипускання. Породілля не може помочитися зовсім, або мочиться часто, але по кілька крапель. Симптом розладу сечовипускання - один з перших тривожних симптомів, він з'являється за кілька годин до розвитку картини загрозливого розриву матки. Тому у кожної жінки в пологах особливу увагу необхідно приділяти функції сечовипускання.
7. Бурхлива родова діяльність і передчасно з'явилися потуги призводять до виникнення набряку зовнішніх статевих органів.
8. Поведінка породіллі неспокійна, вона метається, кричить, скаржиться на сильні болі.
9. Безперервно такі перейми або потуги без розслаблення матки між ними призводять до погіршення матково-плацентарного кровообігу та виникнення внутрішньоутробної асфіксії плоду. Напруга і болючість живота не дають можливості вислухати серцебиття плода.
10. При піхвовому дослідженні часто виявляється обмеження набряклою передньої губи шийки матки. Якщо шийка матки зменшується між вколотившейся головкою і кістками таза і позбавлена можливості зміщуватися вгору, то розтягнення нижнього сегменту матки вище місця утиску відбувається особливо інтенсивно. При явищах загрозливого розриву матки заправляти ущемлену губу шийки матки ні в якому разі не можна. Найменше насильство може перевести стан загрозливого розриву в доконаний.
Отже, при уважному спостереженні за породіллею в процесі пологів можна вчасно розпізнати загрозу так званого бандлевского розриву матки і запобігти наступ катастрофи.
Зовсім інакше виражена клініка загрозливого розриву матки на грунті патологічних змін її стінки. У цих випадках внаслідок неспроможності, крихкості міометрія відбувається як би розповзання стінки матки в найбільш зміненому ділянці. Тому іноді рубцовоизмененная стінка матки розповзається під час вагітності, не витримуючи навіть поступового розтягування її зростаючим плодом. Локалізація розриву може бути різною і залежить від того, в якій ділянці матки є патологічно змінена тканина.
Розрив патологічно зміненої стінки матки частіше виникає в пологах у повторнородящих жінок. Відмінною рисою цих розривів є відсутність бурхливої пологової діяльності. Змінений міометрій не в змозі дати інтенсивні скорочення. Стінка матки починає розповзатися при частих, але слабких, непродуктивних і хворобливих сутичках. Особливо повинні насторожувати слабкі, але болючі перейми у вдругенароджуючій жінки після відходження навколоплідних вод при високо стоїть голівці.
Наступним симптомом, який свідчить про загрозу розриву матки, є витончення матки в області рубця і болючість цієї ділянки при пальпації його. Цілком природно, що рубцеві зміни задньої стінки матки не доступні пальпаторному методу дослідження. Всі інші симптоми загрозливого розриву матки, описані раніше, при механізмі розриву за типом розповзання можуть мати місце, але вони виражені значно слабше.
Якщо при стані загрозливого розриву матки не буде негайно надана допомога, то незабаром він неминуче станеться. Сам процес розриву матки відбувається дуже швидко після того, як симптоми загрози його досягають кульмінації. Тому акушерка, яка самостійно веде пологи, повинна при підозрі на виникнення загрозливого розриву матки негайно припинити або ослабити родову діяльність і викликати лікаря, обов'язково повідомивши йому причину виклику. Для припинення пологової діяльності застосовується масковий ефірний наркоз.
Діагностика совершились розриву матки в пологах не представляє великих труднощів, так як клінічна картина, що спостерігається при цьому, досить характерна. Раптово припиняються болючі перейми, змушували породіллю кричати і кидатися. Слідом за новим розривом швидко змінюється загальний стан породіллі у зв'язку з посткастраційним травматичним шоком і наростаючою недокрів'ям: особа різко блідне, зіниці розширюються, пульс стає частим і слабким, артеріальний тиск знижується, дихання частішає і стає поверхневим, з'являється запаморочення, шкіра стає холодною на дотик, покривається потім, іноді розрив матки супроводжується нудотою і блювотою.
При повному розриві матки, коли порушуються всі шари стінки матки плід повністю або частково, а іноді разом з відокремилася плацентою, потрапляє в черевну порожнину. При цьому частини плоду можуть дуже легко пальпуватися під черевною стінкою. Передлежачої частина плоду, яка була раніше фіксована у вході в таз, стає рухливою, а іноді визначається збоку. Якщо весь плід народився в черевну порожнину, то поруч з відхилився передлежачої частиною його визначається скоротилося тіло матки.
При повному розриві матки, у зв'язку з попаданням в черевну порожнину крові та навколоплідних вод, швидко наростають явища подразнення очеревини - нудота, блювання, розлита болючість по всьому животу, позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга, напруження передньої черевної стінки, метеоризм.
Якщо стався неповний розрив матки ( непроникаючий), при якому розриваються слизова оболонка і м'язовий шар стінки матки, а серозний покрив залишається неушкодженим, то кров і вміст матки не потрапляють в черевну порожнину. У таких випадках утворюються заочеревинні гематоми. Розмір гематоми залежить від локалізації і величини розриву від того, які судини пошкоджені і наскільки інтенсивно кровотеча (рис. 24). При великій гематомі, що утворилася між листками широкої зв'язки, матка відхиляється в бік, а збоку від матки починає визначатися швидко збільшується, напружений і хворобливе освіту. Породілля в цих випадках скаржиться на не припиняються болі внизу живота, іноді в області крижів і попереку з іррадіацією в нижню кінцівку.
24. Розрив матки.
а - повний, б - неповний.
Зовнішнє кровотеча при розриві матки з'являється з моменту його початку, буває, як правило, не дуже сильним, так як більша частина крові надходить або в черевну порожнину або в заочеревинний простір. При цьому розрив серцебиття плоду не прослуховується.
Якщо розрив відбувається шляхом розповзання патологічно зміненої стінки матки, то всі симптоми його спочатку можуть бути не настільки вираженими і наростають поступово. Це пов'язано з тим, що рубцева тканина не містить великих кровоносних судин, тому рясного внутрішньої кровотечі при таких розривах, як правило, не буває. В клінічній картині на перший план виходять симптоми шоку і перитонеальні явища.
Будь розрив матки, крім шоку і гострої знекровлення, загрожує життю жінки приєднанням інфекції, внаслідок чого може розвинутися перитоніт і сепсис.
Лікування загрозливого розриву матки полягає в тому, щоб попередити його наступ. Тому необхідно негайно припинити пологову діяльність і родоразрешіть жінку оперативним шляхом під глибоким наркозом.
Доконаний розрив матки, незалежно від механізму його розвитку, форми і розташування лікується тільки оперативним шляхом. Проводиться негайне чревосеченіе, з черевної порожнини видаляються плід, послід, излившиеся води і кров. При наявності великого пошкодження матки з размозжением тканин, а також ознак інфекції проводиться екстирпація матки без придатків. Однак часто при розриві матки проводиться не видалення матки, а зашивання розриву. Показаннями для цієї операції, зберігає жінці матку, є невеликий свіжий розрив без розтрощення тканин, відсутність ознак інфекції, молодий вік жінки та тяжкість її стану. Остання обставина має дуже велике значення: чим важче стан породіллі, тим гірше вона переносить настільки травматичну операцію, як екстирпація матки.
Розрив матки в нижньому сегменті або відрив її від склепінь піхви нерідко супроводжуються і травмою сечового міхура, яка повинна бути своєчасно діагностовано і усунена.
Під час підготовки хворої до операції, під час і після закінчення операції обов'язково повинно проводитися переливання крові. Одночасно необхідно проводити протишокову і антисептичну терапію.
Завдання всієї служби допомоги породіллі, усіх її етапів і ланок полягає в тому, щоб зуміти передбачити і запобігти розвитку такого грізного й небезпечного для життя жінки ускладнення, яким є розрив матки. У зв'язку з цим необхідно своєчасно брати на облік усіх вагітних жінок і ретельно спостерігати за ними протягом вагітності. Спеціальному обліку підлягають ті жінки, у яких можна очікувати розрив матки. До цієї групи підвищеного ризику відносяться наступні:
1. Вагітні жінки з анатомічно звуженим тазом (при величину істинної кон'югати менше 11 см).
2. Жінки, які перенесли в минулому операції на матці (кесарів розтин, консервативна вылущение вузлів фіброміоми, зашивання рани матки після перфорації її і ін).
3. Многорожавшие з обтяженим акушерським анамнезом, особливо, якщо попередні пологи були затяжними з-за слабкості пологової діяльності. Недостатність пологової діяльності в минулому з певною часткою ймовірності може говорити про неповноцінність м'язової стінки матки, що з кожними наступними пологами може прогресувати. Якщо врахувати, що розміри плоду можуть бути більшими, ніж при попередніх пологах, то неспроможність стінки матки може призвести до розриву її.
4. Вагітні з великим плодом, неправильним положенням плода, переношеною вагітністю.
5. Жінки, які перенесли в минулому післяродові і післяабортні запальні захворювання. Для виявлення цього контингенту жінок необхідно ретельно збирати анамнез. В результаті перенесеного эндомиометрита частина м'язової тканини матки заміщується сполучною тканиною, яка не здатна ні скорочуватися, ні розтягуватися. Ці зміни стінки матки особливо небезпечні, якщо вони локалізуються в області перешийка.
Всі вагітні, які відносяться до групи загрозливих щодо розриву матки, повинні бути профілактично госпіталізовані в пологовий будинок за 2-3 тижні до очікуваного терміну пологів. Жінки з операціями на матці в анамнезі іноді госпіталізуються ще раніше, якщо вони відчувають хоча б найменші болі в животі. Пологи у цього контингенту породіль проводяться під наглядом лікаря.
