В періоді вигнання піхву, м'язи промежини і вульварное кільце зазнають значного розтягування, у зв'язку з чим у первородящих жінок пологи часто супроводжуються тими чи іншими порушеннями цілості перерахованих утворень. Травми м'яких тканин родових шляхів спостерігаються різні - від невеликих подряпин або тріщин слизової до глибоких розривів. Кожна травма завжди супроводжується якийсь крововтратою.
Існує цілий ряд факторів, які сприяють настанню розриву промежини. До них відносяться наступні:
1. Ригідність тканин, зниження еластичності і здатності тканини розтягуватися. Ця особливість спостерігається у старих первородящих жінок, породіль, які мають рубці в області промежини. Показником поганої еластичності тканин є наявність у жінки на животі і стегнах великої кількості смуг вагітних (stria gravidarum).
2. Анатомічні особливості промежини - висока промежина.
3. Великий розмір голівки плода народжується.
4. Общеравномерносуженний таз з гострим кутом між лобковими кістками.
5. Прорізування голівки великим розміром при розгинальних вставляння.
6. Народження голівки в задньому виді при потиличному передлежанні, коли потилицю звернений назад і при прорізуванні надмірно розтягує тканини промежини.
7. Тазове передлежання плода, при якому велика не конфигурированная голівка народжується після тулуба.
8. Швидке і різке прорізування головки або різке виведення її в щипцях, коли м'які тканини не встигають розтягнутися.
Крім всіх зазначених факторів, у виникненні розривів промежини має значення неправильна техніка надання ручної допомоги при головному передлежанні плода, інакше кажучи, неправильна техніка прийому пологів. Захист промежини в пологах полягає в тому, щоб виводити головку повільно, поза потуги і найменшим з можливих розмірів, для чого акушерка повинна перешкоджати передчасному розгинанню голівки та регулювати силу потуг породіллі.
Розриву промежини зазвичай передує картина загрожуючого розриву, при якій під час потуги тканини промежини розтягуються і випинаються просування голівки. Шкіра при цьому стає ціанотичною і набряклою. Надалі через здавлення кровоносних судин шкіра промежини стає блідни. Якщо в цей момент не зробити розсічення тканин промежини, то настає розрив.
Розсічення промежини (perineotomia), зроблене вчасно, рятує тканини від розтрощення і, отже, сприяє кращому загоєнню рани і збереження функції м'язів промежини. Перінеотомію можна зробити по середній лінії. Цей розріз супроводжується незначною кровотечею, легко відновлюється. Негативна сторона серединної перинеотомии полягає в можливості продовження рани на зовнішній сфінктер прямої кишки і на стінку кишки.
Існує так звана бічна перинеотомия, тобто розріз промежини, який починається від середини задньої спайки і проводиться в бік у напрямку до периферії сфінктера прямої кишки. При цьому розрізі немає небезпеки розриву сфінктера, але існує небезпека кровотечі, так як при розсіченні поверхневої поперечної м'язи промежини (m. transversus perinei superficialis) в розріз може потрапити артерія, що проходить під цією м'язом. Кровотеча при розсіченні артерії буває пульсуючим, кров витікає під тиском. На криваву артерію разом з оточуючими тканинами необхідно відразу після народження плода накласти затискач Кохера, який надалі замінюється гемостатичної лігатурою. Якщо цього не зробити, то протягом послідовно періоду жінка буде втрачати кров.
Нарешті, третій спосіб розсічення промежини - епізіотомія (episiotomia). Цей розріз починається на межі середньої і задньої третини сороміцької щілини і проводиться за напрямом до сідничного горба. При цьому розсікаються цибулинна-губчаста (m. bulbospongiosus), поверхнева поперечний м'яз промежини (m. transversus perinei superficialis), а іноді і глибока поперечна м'яз (т. transversus perinei profundus). Цей розріз значно збільшує розмір вульварного кільця, але він супроводжується в пологах ще великою кровотечею, важче відновлюється і погано гоїться.
Розрив промежини починається зазвичай з задньої спайки і продовжується по напрямку до заднепроходному отвору. В залежності від протяжності та глибини ушкодження тканин розрізняють розриви промежини трьох ступенів.
До розриву першого ступеня відноситься порушення цілості задньої спайки і шкіри промежини. Такий розрив дуже поверхневий, м'язи промежини при ньому не страждають.
При розриві другого ступеня порушується цілість шкіри і м'язів промежини. При цьому рвуться наступні м'язи: цибулинна-губчаста (m. bulbospongiosus), поверхнева і глибока поперечні м'язи промежини (m. transversus perinei superficialis et profundus). При глибоких розривах може пошкоджуватися медіальна частина м'яза, що піднімає задній прохід (m. levator ani). Довжина і глибина пошкодження м'яза можуть бути різними, але зовнішній сфінктер прямої кишки при розриві другого ступеня не страждає. При розривах всіх трьох ступенів спостерігається і різної протяжності розрив задньої стінки піхви в одному або в декількох місцях. Розриви другого ступеня нерідко залишаються нерозпізнаними і, отже, не відновленими. Це буває в тих випадках, коли збережена шкіра промежини створює помилкове враження цілості тканин. Насправді під шкірою є глибокий кишеню, так як розірвані м'язи промежини. Ці розриви проходять під виглядом тріщини задньої спайки або розриву задньої стінки піхви. Розірвані і не зшиті м'язи надалі атрофуються, що призводить до їх функціональної неспроможності. В результаті у молодої жінки після пологів зяє статева щілина, опускаються стінки піхви, з'являються неприємні відчуття.
Розрив третього ступеня характеризується глибоким пошкодженням задньої стінки піхви, всіх тканин промежини і розривом сфінктера прямої кишки. Іноді порушується цілість стінки самої прямої кишки. Невідновлений або неправильно відновлений розрив третього ступеня робить жінку інвалідом, бо відсутність нормально функціонуючого жому прямої кишки призводить до того, що жінка не утримує гази і рідкий кал. Цілком природно, що цей стан робить, часом, неможливим перебування хворої в суспільстві людей і, крім фізичного страждання, завдає ще величезну психічну травму. Тому діагностика ступені розриву промежини і анатомічно правильне відновлення пошкоджених тканин мають дуже велике практичне значення.
Ушкодження промежини встановлюється шляхом огляду, який проводиться відразу після народження посліду. При наявності кровотечі з пошкоджених тканин рану промежини зашивають відразу. Якщо кровотечі немає, то накладення швів проводиться через 1-2 год після пологів і потім породілля переводиться у післяпологове відділення або палату. Відкладати накладення швів на більший відрізок часу не рекомендується, так як рана промежини швидко і легко інфікується.
Шви накладаються в малої операційної пологового відділення. В залежності від стану породіллі застосовується або місцева провідникова (пудендальная) анестезія, або загальне знеболювання.
Зашивання розривів першого та другого ступеня може зробити досвідчена, самостійно працює акушерка. Накладення швів при розриві промежини третього ступеня повинен здійснювати досвідчений лікар. Ця операція проводиться під наркозом. У зв'язку з цим при встановленні розриву промежини третього ступеня акушерка повинна негайно викликати лікаря.
Перед накладанням швів породілля укладається на операційний стіл із зігнутими в кульшових і колінних суглобах кінцівками. Стегна повинні бути розсунуті і підтягнуті до живота. Для утримання ніг у потрібному положенні використовуються спеціальні ногодержатели. Операційне поле повинно бути добре освітлено. Руки оперує, операційної сестри і операційне поле обробляються одним з існуючих способів.
Для місцевої анестезії застосовується 0,25 або 0,5% розчин новокаїну в кількості 200-250 мл. Насамперед анестезується шкіра. У місці її проколу, тобто на 3-4 см досередини від сідничного горба, внутрішньошкірно тонкою голкою вводиться 2-3 мл новокаїну до отримання «лимонної кірки». Потім голка змінюється. Для введення новокаїну в ишиоректальную ямку потрібна голка довжиною 8-10 см і більшого калібру. Після проколу шкіри необхідно перш вводити новокаїн, а потім проводити голку глибше в тканини. Цей прийом в якійсь мірі запобігає поранення судин. В клітковину сідничо-ректального простору вводиться по 80-100 мл новокаїну з кожної сторони (рис. 22). Потім, не виймаючи голки, необхідно ввести деяку кількість новокаїну в товщу великий сороміцької губи в напрямку рани промежини.
22. Пудендальная анестезія.
Якщо акушерка працює сама, то до початку операції необхідно підготувати шовний матеріал - нарізати кетгут і шовк, потім -- уважно вивчити характер ушкодження тканин, для чого лівою рукою розкривається срамная щілину, а права рука висушує рану. Розтрощені, майже відірвані клаптики тканин зрізаються. Після огляду шийки матки піхвові дзеркала витягуються по черзі і поступово. При цьому оглядаються передня, а потім і задня стінки піхви. Спочатку вузловими кетгутовими швами зашиваються розриви стінок піхви і формується задня спайка. При розриві першого ступеня на шкіру промежини накладають вузлові шовкові шви на відстані 1 см один від одного. При цьому голку з лігатурою необхідно провести через всю товщу тканин, підхопивши і дно рани, щоб між зшитою шкірою і дном рани не залишилося порожнього простору. Інакше в цьому кишені може скупчитися кров, утворитися гематома, яка легко інфікується, що призводить до розходження країв рани і загоєнню її вторинним натягом.
При розриві другого ступеня після зашивання рани піхви накладаються вузлові кетгутовые шви на розірвані м'язи промежини. У зв'язку з тим, що м'язи промежини тонкі, оточені клітковиною і сполучної тканиною, виділити їх з тканин не представляється можливим. Тому лігатури проводять через всю товщу тканин по можливості симетрично. Після зав'язування кінці лігатур коротко зрізаються. Іноді при дуже глибоких і нерівних розривах промежини занурювальні шви на м'язи промежини доводиться накладати у два поверху, При цьому бажано, щоб лігатури не лежали дуже близько одна до іншої, другий ряд швів повинен лежати в проміжках між швами першого ряду, тобто в шаховому порядку. У тих випадках, коли при розриві промежини другого ступеня шкіра виявилася цілою, необхідно для правильного відновлення тазового дна на початку операції розсікти шкіру по середній лінії і тільки потім зшити за всіма правилами розірвані м'язи. Для з'єднання країв шкіри можна користуватися не тільки шовком, але також лавсаном і металевими дужками.
При розриві промежини третього ступеня з пошкодженням стінки кишки перш за все відновлюється цілісність прямої кишки, для чого на краю рани накладають вузлові шви у два поверхи. Стінка кишки шиється або тонким шовком, або кетгутом. Після відновлення цілості прямої кишки необхідно знову обробити руки, змінити рукавички, заново накрити операційний стіл і тільки після цього приступити до зшивання кінців розірваного сфінктера прямої кишки. Надалі рана промежини зашивають, як при розриві другого ступеня.
