Гр-ка С., 37 років, повторнобеременная, 23/ХІІ 1959 р. звернулася в амбулаторію клініки за порадою лікаря жіночої консультації з приводу 36-37-тижневої вагітності і обтяженого акушерського анамнезу.
З анамнезу встановлено наступне: в дитинстві розвивалася нормально, але коли почала ходити, не знає. З перенесених захворювань відзначає в дитинстві кір та з 3 років страждає хронічним, іноді загострюється поліартритом. Спадковість - сприятлива. Освіта - вища.
Менструювати почала з 14 років, за 3 дні через 4 тижні, нормально. Одружена з 21 року.
У минулому мала 3 вагітності. Дві з них 7 років тому з особистих мотивів були штучно перервані, на 2 і 5 місяцях вагітності. Третя, у 1955 р., ускладнилась тяжкою патологією: при терміні вагітності в 33 тижні почалася родова діяльність і на самому початку раптово розвинулася картина гострого недокрів'я, з клінічними симптомами «гострого живота». В екстреному порядку породілля була доставлена в одну з акушерських закладів міста, де був діагностований спонтанний розрив матки. На операції діагноз був підтверджений. Розрив довжиною до 7 см розташовувався на матці паралельно міхурово-маткової складки і трохи вище її. Крім того, була передчасна відшарування нормально прикріпленої плаценти. Дитина витягнутий мертвим. Розрив матки був ушитий після його освіження країв. Післяопераційний перебіг ускладнився ендометритом, що подовжило до місяця перебування в стаціонарі, а в подальшому вимагає продовження лікування амбулаторно. Справжня вагітність бажана.
Остання менструація була 4/IV 1959 р.
З 13-тижневого терміну складається під наглядом лікаря жіночої консультації, який і рекомендував їй звернутися в клініку для госпіталізації в допологове відділення.
Об'єктивне дослідження (загальний): зріст-169 см, вага - 73,5 кг. Статура правильне. Виражене варикозне розширення вен на обох нижніх кінцівках і в області зовнішніх статевих органів. Набряків немає.
Межі серцевої тупості злегка і рівномірно розширені, тони серця приглушені. Дихання - везикулярне.
Температура тіла -36,6°. Пульс ритмічний, м'який, 78 ударів в 1 хв. Артеріальний тиск - 105/85 мм рт. ст. Реакція Вассермана від 7/VІІІ - 1959 р. - негативна. Група крові В (III), резус-позитивна.
Акушерське дослідження (зовнішнє): живіт овоїдної форми, м'який, безболісний. Черевна стінка пружна.
Окружність живота-100 см Відстань від лона до пупка-19 см, до дна матки - 32 см, до мечоподібного відростка - 38 див. Положення плоду поздовжнє: простирається головка, рухома над входом у таз. Спинка плода - праворуч, дрібні частини - зліва. Серцебиття плоду ясне, ритмічне, праворуч на рівні пупка.
Розміри тазу: d. sp. - 25 см, d. cr. - 29 см, d. tr. - 30 см, С. ext. - 20 див.
У чому полягають особливості, що послужили приводом для госпіталізації вагітної у допологовий стаціонар? Особливості вагітності полягають в обтяженому акушерському анамнезі (мимовільний розрив матки на 33-му тижні вагітності, розродження шляхом кесаревого розтину, неправильне положення плода, наявність серцевого захворювання вагітної). Ше це є прямим показанням для направлення вагітної жінки в акушерський стаціонар.
В результаті проведеного в стаціонарі повного обстеження вагітної не відзначено будь-яких захворювань або акушерської патології. Вагітність розвивається нормально і, отже, вагітна потребує тільки в ретельному спостереженні. Однак виникають запитання: як довго слід здійснювати спостереження і не слід взяти до уваги колишній 14 років тому мимовільний розрив матки? Не може повторитися розрив під час справжньої вагітності?
На ці питання необхідно відповісти зараз, оскільки від розв'язання їх залежить подальший план ведення вагітної: слід приступити до розродження негайно або здійснити його з настанням пологової діяльності?
Відповіді на ці питання стануть більш ясними після ознайомлення з акушерською патологією - розривом матки.
Розрив матки (ruptura uteri) являє собою важке акушерська ускладнення. Якщо не буде надана своєчасно необхідна допомога, можуть загинути мати і дитина. Материнська і дитяча смертність становить дуже високий відсоток. Так, за даними Л. С. Персіанінова, летальність серед вагітних і породіль, що доставляються до лікувального закладу з вже доконаним розривом, досягає 73%. Причому основною причиною смерті матері при розриві матки є крововтрата, а плода, асфіксія, пов'язана з крововтратою у матері.
Частота цієї патології в середньому становить 0,1% загальної кількості пологів і частіше спостерігається у повторнородящих.
За даними того ж Л. С. Персіанінова, із загального числа вагітних і породіль, які мали розрив матки, первородящі складають 2,7% і повторнородящі -97,3%. Така значна різниця у частоті розриву у перво - і повторнородящих вимагає свого пояснення. Слід думати, що це пояснюється певними якісними відмінностями в анатомічному стані м'язових шарів матки. Якщо у першовагітних і первісток м'яз матки представляється анатомічно цілою і вся матка функціонально повноцінна, то у вдругенароджуючій, яка перенесла в минулому пологи, в м'язових шарах матки формуються рубцеві зміни. Подібного роду порушення особливо часто наступають в результаті абортів, у зв'язку з травматизацією м'язових стінок матки при вискоблюванні і подальшого нашарування запального процесу. У результаті цього окремі м'язові групи виявляються заміщеними сполучною тканиною, менше, ніж м'язова, здатної до розтягування.
За часом виникнення розриву і зв'язку його або з втручанням або іншими обставинами розрізняють спонтанні розриви, т. е. сталися під час вагітності або пологів, і насильницькі розриви, які виникли внаслідок стороннього втручання. Якщо основна причина спонтанних розривів полягає в змінах в м'язових шарах матки, то причинами насильницького розриву є грубо і невміло виконані, частіше за відсутності необхідних умов, акушерські посібники (поворот плода на ніжку, призначення пітуїтрин при наявності невідповідності між розмірами голівки і тазу матері, удар в живіт та інші). Зрозуміло, що насильницькі розриви матки спостерігаються рідше мимовільних. За сучасних умов розвитку кваліфікованої акушерської допомоги як у місті, так і на селі насильницькі розриви стають великою рідкістю.
За даними Л. С. Персіанінова, вони складають 5,6% до загального числа всіх розривів матки.
За ступенем пошкодження розриви матки поділяють на повні і неповні. До повним відносяться розриви, при яких відбувається пошкодження всіх шарів матки і порожнини матки безпосередньо сполучається з черевною порожниною (рис. 73). Нерідко при такому розриві плід з усіма оболонками народжується в черевну порожнину.
До неповним розривів відносять розриви, обмежувані пошкодженням тільки слизового та м'язового шарів матки, без порушення цілості серозної оболонки (рис. 74). При такому розриві излившаяся кров утворює в області параметрію подсерозную гематому. Цілком ймовірно, що неповний розрив є проміжним етапом і під впливом зростаючого тиску гематоми серозна оболонка ушкоджується - неповний розрив матки переходить, таким чином, повний.
 Рис. 73. Повний розрив матки. 1 - краю розриву; 2 - гематома. |
 Рис. 74. Неповний розрив матки. 1 - краю розриву; 2 - гематома; 3 - очеревина. |
Тому можливо, що повний розрив зустрічається в 10 разів частіше, ніж неповний.
Якщо розрив матки в тій чи іншій формі в силу яких-небудь сприятливих умов не супроводжується спочатку характерною клінічною картиною, то в більш пізньому періоді він проявиться в результаті інфікування і освіти перитоніту. Ось чому необхідно при найменшій підозрі на розрив матки після пологів негайно провести ручне обстеження її порожнини. Таким чином, підозра може бути знято або своєчасно підтверджено.
Як показують спостереження, повний розрив матки зазвичай відбувається в тій її частині, де очеревинної покрив інтимно прилягає до м'язового шару. Навпаки, неповний ж - частіше в тому відділі, в якому серозний шар рихло з'єднаний з м'язовим і легко зміщується.
 |
Рис. 75. Розрив матки в області перешийка. 1-6 край зовнішнього зіву матки; 2 - місце розриву матки; 3 і 5 - внутрішній зів матки; 4 - стінка порожнини матки; 7 - піхва. |
Розрив матки може статися в будь-якому відділі матки, але найбільш часто він відбувається на передній стінці нижнього її відділу, у вигляді поперечний чи косо-поперечний йде рани (рис. 75-76, а). Другим місцем за частотою є бічні стінки матки. У цьому випадку рана представляється у вигляді поздовжньої щілини (рис. 76, б). Розрив матки може статися і в дні матки, поширюючись від одного кута до іншого або обмежуючись лише областю одного кута (рис. 77).
Рис. 76. Розрив матки. а - поперечний у нижньому сегменті; б - поздовжній.
Крім типових форм розриву матки, іноді зустрічається інший, при якому цілість матки не завжди буває порушеною. Тим не менш по своїй клінічній картині він схожий з клінікою звичайного розриву, в результаті чого його відносять до цього виду акушерського травматизму. Це так званий відрив матки від піхвових склепінь (colpoporexis). В цьому випадку розрив розташовується по зводів, на кордоні їх з маткою, у вигляді циркулярної рани.
Частим місцем розриву матки є і шийка. Зазвичай розрив шийки матки не супроводжується рясною кровотечею. Але воно може бути рясним, якщо розрив залучається шийкова гілка маткової артерії (рис. 78).
 Рис. 77. Повний розрив матки в ділянці дна. 1 - розрив; 2 - труби; 3 - шийка матки. |
 Рис. 78. Розрив шийки матки. |
