При доношеній вагітності тканину шийки матки стає м'якою не тільки на периферії, але і в області шийного каналу і внутрішнього зіва. По консистенції шийки, її довжині, розташуванню в малому тазі, а також по прохідності цервікального каналу можна судити про готовність організму до пологів. Велика роль у підготовці вагітної до пологів належить гормонів естрогенів. Розрізняють декілька градацій (ступенів) готовності або «зрілості» шийки матки. Ознаки готової до пологів або «зрілої» шийки матки такі: шийка коротка (довжина її 2 см і менше), м'яка у всіх відділах, що розташована по провідній осі тазу, цервікальний канал проходимо для одного пальця за внутрішній зів. «Дозріває» або «що дозріває» шийка матки може бути різної довжини, по периферії вона м'яка, консистенція її нагадує консистенцію мочки вуха; в області шийного каналу і внутрішнього зіву тканина більш щільної консистенції і схожа швидше на хрящ вушної раковини; зовнішній зів і цервікальний канал можуть пропускати один палець, але внутрішній зів закритий. «Незріла» або не готова до пологів шийка має довжину 3 см і більше, зовнішній зів закритий, досить щільну консистенцію; вісь її може бути відхилена як у бік крижів, так і до лонного зчленування.
Частота розривів шийки матки в пологах перебуває в прямій залежності від ступеня «зрілості» шийки матки до початку пологів. Морфологічні зміни шийки матки, як, наприклад, рубці після різних травм, вікові зміни, які полягають у заміщенні м'язової тканини шийки сполучною тканиною, запальні захворювання і т. п., також сприяють виникненню розривів шийки матки в пологах.
Розриви шийки матки бувають мимовільні і насильницькі.
Протягом першого періоду нормальних пологів шийка матки згладжується, зовнішній зів розкривається, краї його стоншуються. Одночасно з цим процесом передлежачої частина плоду уставляється у вхід у малий таз. У первородящих жінок у кінці періоду розкриття виникають множинні поверхневі надриви країв зовнішнього маточного зіва, які супроводжуються незначними кров'янистими виділеннями і не вимагають ніякого лікування. Завдяки цим надрывам зовнішній зів народжували жінки надалі має щілиноподібну форму. Він більш широкий, ніж у жінки, що не мала пологів.
Мимовільні розриви шийки матки наступають зазвичай збоку, в ділянці найбільшого натягу тканини. Оскільки в пологах частіше зустрічається перша позиція потиличного передлежання плода, то розриви шийки матки виявляються год:найчастіше зліва.
Сприяють настанню розривів з однієї або з двох сторін швидкі пологи, коли темп просування голівки настільки стрімкий, що шийка не встигає повністю розкритися. Це може спостерігатися навіть при передчасних пологах, частіше у первородящих жінок. При пологах крупним плодом або при розгинальних вставляння голівки плоду також часто спостерігаються розриви шийки матки внаслідок надмірного розтягнення країв зіва. Настання розривів сприяє ригідність тканин, порушення живлення тканин в результаті тривалого здавлення їх, так, наприклад, обмеження губи шийки матки може виникнути при вузькому тазі та головному передлежанні плода.
Отже, серед усіх породіль можна виділити так звану групу ризику можливого самовільного розриву шийки матки в пологах, у яку повинні бути включені первородящі жінки старшого віку, первобеременные з ознаками статевого інфантилізму, жінки, які перенесли в минулому операції на шийці матки, у тому числі і диатермохирургические втручання, породіллі із передчасним відходженням навколоплідних вод, з швидким або стрімким перебігом пологів, з великим плодом, з разгибательным вставлянням голівки плоду. Особливої уваги заслуговують жінки, початківці народжувати при «незрілій» шийці матки.
З метою профілактики можливого розриву шийки матки в пологах породіллям, які належать до групи ризику, необхідно застосовувати з самого початку пологів спазмолітичні засоби. З цією метою застосовуються 1,5% розчин ганглерона 2,0 мл внутрішньом'язово, но-шпа 2% розчин 2 мл підшкірно або внутрішньом'язово 2% розчин папаверину гідрохлориду 2 мл під шкіру. Спазмолітичною дією володіє також промедол, який застосовується у вигляді 2% розчину по 1 мл підшкірно при інтенсивних і хворобливих сутичках.
Всі спазмолітичні засоби можна застосовувати повторно з інтервалом в 4-6 год, але не більше 3-4 разів на добу. Використання спазмолітиків вимагає ретельного контролю за артеріальним тиском породіллі.
Насильницькі розриви виникають при деяких оперативних втручаннях. Найбільш часто шийка матки травмується при накладення порожнинних акушерських щипців, при витягу плоду за тазовий кінець, при плодоразрушающих операціях.
Розрив шийки матки може супроводжуватися рясним кровотечею, якщо пошкоджується цервікальна гілочка маткової артерії. Крім того, пошкодження тканин шийки матки може стати вхідними воротами для проникнення інфекції і розвитку в післяпологовому періоді виразки шийки матки, запалення околоматочной клітковини (параметрита), тромбофлебіту маткових або тазових вен і інших післяпологових ускладнень. У віддалені після пологів терміни старий розрив шийки матки призводить до деформації шийки, зиянию зовнішнього маточного зіва, виворіт слизової цервікального каналу, легкому виникненню запального процесу шийки матки (ендоцервіціта), до недонашиванию наступних вагітностей і може стати причиною багатьох інших гінекологічних захворювань. Тому з метою профілактики цих ускладнень шийка матки повинна оглядатися відразу після пологів у кожної жінки, незалежно від того, є у неї кровотеча чи ні, і незалежно від того, чи були дані пологи у жінки першими, другими або п'ятими, тобто шийку матки необхідно оглядати після пологів у кожній породіллі.
Залежно від глибини пошкодження розрізняють три ступені розриву шийки матки. До розривів першого ступеня відносяться розриви не більше 2 см завдовжки; до другого ступеня - більше 2 см, але не доходять до відповідного піхвового склепіння; до розривів третього ступеня належать глибокі розриви, які доходять до склепіння і переходять на стінку піхви з оголенням околоматочной клітковини.
Розриви другого і третього ступеня супроводжуються значним зовнішнім кровотечею, а іноді і внутрішнім - в параметральну або паравагинальную клітковину, утворюючи там гематоми різних розмірів. Іноді кровотеча може мати катастрофічний характер.
Розриви шийки відбуваються у кінці періоду розкриття або в періоді вигнання. З цього моменту у породіллі з'являються незначні кров'янисті виділення. Рясного зовнішнього кровотечі навіть при великих розривах до народження плода не буває, так як народжується голівка є як би тампоном, закриває шлях для відтоку крові. Але як тільки плід народжується, починається кровотеча, яке спочатку буває важко відрізнити від кровотечі, пов'язаного з початком відділення плаценти.
Після відділення і народження посліду, якщо матка добре скоротилась, а кровотеча продовжується безперервно, необхідно негайно оглянути шийку матки, оголивши її за допомогою піхвових дзеркал і, виявивши розрив, зашити його.
Операція накладання швів на розрив шийки матки проводиться в малої операційної пологового відділення, куди породілля повинна бути негайно доставлена на каталці.
Для проведення цієї операції необхідний наступний інструментарій: вагінальні дзеркала і підйомники, круто вигнуті ріжучі голки різного калібру, голкотримач, кетгут, ножиці, пінцети, кульові щипці або щипці типу гемороїдальних, стерильні марлеві тампони і серветки.
В операції бажано участь двох осіб. Розриви шийки матки 1-й і 2-й ступеня цілком може зашити досвідчена акушерка. При обширних глибоких розривах акушерка повинна викликати лікаря. Кількість учасників операції збільшується. Всі учасники операції готуються до неї так само, як для чревосеченія.
Огляд і накладення швів на шийку матки можна зробити без анестезії, але якщо пошкоджені тканини промежини або стінки піхви, застосовується зазвичай місцева провідникова анестезія. При ряді захворювань і при важкій формі нефропатії потрібно наркоз.
Для зупинки кровотечі, джерелом якого є шийка матки, необхідно добре бачити рану шийки матки, щоб накласти на неї шви. Огляд ускладнюється тим, що розтягнута пройшли пологами шийка утворює складки, які маскують місце розриву, а стікає весь час кров ще більше ускладнює огляд. Для виконання поставленої задачі необхідно після введення у піхву дзеркал захопити передню губу шийки матки двома парами кульових щипців, звести шийку і, поступово переміщаючи кульові щипці, рухаючись по ходу годинникової стрілки, оглянути всю шийку матки. При виявленні розриву треба накласти кульові щипці на краю розриву, відтягнути шийку в протилежну сторону і оголити верхній кут розриву. Перший шов повинен лежати трохи вище верхнього кута розриву, так як розірвана артерія у силу еластичності її стінки скорочується і кінець її йде в товщу м'яких тканин. Якщо кінець артерії не буде перев'язаний, кровотеча не зупиниться, а виливається кров буде просочувати околоматочну клітковину. Коли не вдається виявити відразу верхній край розриву, накладається шов в доступному і видимому місці, за кінці лігатур шийка підтягується вниз і виявляється кінець розриву.
Шийка шиється вузловими кетгутовими швами, які накладаються на відстані 0,8-1 см один від іншого, захоплюючи всі шари (рис. 21). Знімати шви у післяпологовому періоді не потрібно, кетгут розсмоктується протягом двох тижнів.
21. Розрив шийки матки.
а - до накладання швів; б - в процесі накладання швів; 1 - передня губа шийки матки, 2 - задня губа шийки матки, 3 - вершина розриву.
