Психіатри і психологи, які досліджували хворих в процесі лікування гемодіалізом, одностайно відзначають великий психологічний стрес, який відчувають хворі на всьому протязі лікування. Джерела стресу різноманітні, і те, що вони впливають на організм, ослаблений основним захворюванням, на хворих, нерідко страждають психічними порушеннями, збільшують загальний стан і несприятливо позначається на всьому ході лікування.
Необхідність обліку та розмежування стресових факторів пов'язана з розробкою відповідних психотерапевтичних впливів, спрямованих на мобілізацію у хворих психологічного захисту і посилення їх адаптаційних можливостей.
Аналіз стресових факторів показує, що вони можуть бути розділені на кілька основних груп.
Перша група стресових факторів пов'язана з самою процедурою гемодіалізу.
Неспокій, що наростає дратівливість відзначаються у хворих ще напередодні гемодіалізу. Деякі з них шукають тривалих розмов з медичним персоналом, інші висловлюють підвищені вимоги, треті плачуть або неспокійно ходить по палаті (Shea та ін, 1965). У перші диализные дні хворі скаржаться на загальну слабкість, брак енергії, зниження здатності до концентрації уваги. Поряд з цим вони відчувають незручності у зв'язку з обмеженням рухів кінцівки, до якої підключений апарат, турбуються з приводу можливого забруднення шунта або його закупорки (Wright та ін, 1966). Найбільш тривожними хворі стають на початку і в кінці сеансу (Shea та ін, 1965; Wolters та ін, 1973). Очікування і непереносимість хворобливих відчуттів знижуються під час самого сеансу гемодіалізу, який хворі описують як виснажливий і нудний; їх увагу та інтерес до навколишнього в цей час знижені. Тривалість процедури виявляє помітний вплив на зміну психічного стану. При сеансі, що триває більше десяти годин, хворі виявляють підвищену ступінь рухового занепокоєння, дратівливість, стають нетерплячими, висувають численні скарги і вимоги. Виникнення будь-яких технічних ускладнень дуже часто викликає тривожність або навіть страх, нерідко виникають депресивні переживання з суїцидними висловлюваннями (Shea та ін, 1965). Після сеансу гемодіалізу у хворих поступово відновлюється звичайний для них емоційний фон, але сон може залишатися поверхневим, кілька неспокійним і не приносити почуття відпочинку. Тяжкі реакції у вигляді депресій, розладів сну, болю в животі виникають у хворих, особливо у дітей, коли помирає хтось із пацієнтів, що одночасно знаходилися на гемодіалізі (Wolters та ін, 1973).
Друга група стресових чинників відноситься до зміни всієї життєвої ситуації. До числа цих факторів відносять вимушений відхід хворих з тих малих груп і колективів, які представляли для них певну значимість; порушення раніше намічених життєвих планів; підвищену залежність від лікувального закладу і медичного персоналу; фінансові труднощі; відлучки з дому на період діалізу (Wright та ін, 1966). Хоча ці стресові факти певною мірою є загальними для всіх хворих, у деяких з них, в залежності від конкретної ситуації та історії життя, окремі фактори можуть набувати особливу індивідуальну значимість.
Нарешті, третя група стресових факторів включає в себе додаткові обмеження бажань та потягів, які накладаються режимом лікування, що призводить до станів фрустрації (Wright та ін, 1966). Найбільшою мірою це пов'язано з певними дієтичними обмеженнями, хоча для деяких хворих не менш значущими є втрата або зниження статевої потенції.
Як вже зазначалося вище, найбільш частими реакціями на дію стресових факторів є депресивні, тривожно-депресивні або тривожні стани. Щодо дітей, які перебувають на гемодіалізі, Reinhart (1970) зазначає, що вони іноді заперечують наявність почуття дискомфорту, але лежать в глибині депресія, депримированность і почуття безнадійності прориваються в спорадичних нападах злостивості і плачу. Оскільки згадані реакції найчастіше не досягають психотичної ступеня, а відносяться до числа психологічних реакцій, то їх вираженість залежить, з одного боку, від преморбідних особливостей особистості, а з іншого боку, від тих захисних і компенсаторних психічних реакцій, які виникають в тісній єдності з реакцією на стрес.
В одній з попередніх глав вже говорилося про психологічних і невротичних типах переживання хвороби при хронічній нирковій недостатності. Тут необхідно лише підкреслити, що в процесі гемодіалізу нерідко на перший план виступають механізми «заперечення хвороби». У хворих відзначається зниження критики до тяжкості свого стану, до виникаючих в процесі лікування ускладнень, до труднощів у сімейному та життєвій ситуаціях (Short та Wilson, 1969). Автори, які досліджували хворих за допомогою багатопрофільного особистісного опитувальника MMPI, виявили зміни в шкалах, характерних для механізмів заперечення (Wright та ін, 1966). В якості непрямого докази наявності реакції заперечення хвороби ці автори наводять результати дослідження самооцінки у порівнянні зі здоровими людьми та з іншими хворими, які перебували на гемодіалізі одночасно з дослідженими хворими. При порівнянні зі здоровими людьми тип самооцінки наближався до нормального розподілу; при порівнянні з іншими хворими, які перебували на гемодіалізі, досліджені хворі найчастіше розцінювали свій стан як більш бажане. Подібні реакції гіперкомпенсації допомагають хворим долати вплив стресових факторів, проте не виключаються і негативні наслідки. Проведені дослідження (Goldstein і Resnikoff, 1971) показали, що нерідко хворі вважають, що їхня подальша доля залежить від якихось зовнішніх чинників і випадковостей, а не від їх власної поведінки і дій. Автори вважають, що саме ця психологічна орієнтація пояснює, чому хворі ставляться легковажно до порушень дієти та іншим установленим для них вимогам режиму (трохи нижче буде наведена інша точка зору на це питання).
Розглядаючи типи психологічних реакцій у дітей в період лікування гемодіалізом, Korsch та ін. (1971) виділяють дві крайні групи: 1) хворі, що йдуть від дійсності: вони мало спілкуються з оточуючими, більшу частину часу проводять уві сні, медикаменти просять лише для зменшення болю, охоче приймають заспокійливі засоби; 2) хворі з поступово наростаючим почуттям залежності від оточуючих і зростаючої вимогливістю до них; у них на перший план як би виступає боротьба за «вторинні» цілі: підвищений до себе увагу і турботу.
Одним з надзвичайно важливих практичних аспектів реакцій, що виникають в процесі лікування гемодіалізом, є суїцидні спроби та дії. Підвищений ризик самогубств відзначений рядом авторів (De-Nour і Czaczkes, 1968; Kolb, 1973; Scott, 1973; Shea та ін, 1965, та ін). Найбільш докладно це питання вивчено Abram та ін. (1971). Автори розіслали лікарям, що працюють в медичних центрах США, де застосовується гемодіаліз, докладні анкети, що стосуються суїцидальної поведінки хворих. Був розісланий 201 запитальник; заповнені і повернуті авторам 127 запитальників, що охоплюють 3478 хворих (2706 з них отримували лікування в стаціонарах та 772 - вдома). З числа цих хворих смерть внаслідок самогубства була зафіксована в 20 випадках, що становить 0,57%. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, смертність від самогубств в цілому по США складає 11:100000 населення (Brooke, 1974). Таким чином, частота завершених суїцидів у хворих з нирковою недостатністю, які перебували на лікуванні гемодіалізом, значно перевищує середні дані по країні. Крім відомостей про завершені суїциди автори наводять дані про те, що 17 хворих вчинили суїцидні спроби, не призвели до смерті. Крім того, вони розглядають смерті, пов'язані з відмовою від продовження лікування гемодіалізом, з грубими порушеннями режиму і т. п., також як прояви суїцидальної поведінки. У підсумку вони констатують, що суїцидальна поведінка у всіх його формах спостерігалося у 292 хворих (8,39% до загального числа врахованих хворих), причому смерть настала в 146-ти випадках, що становить 4,19% (автори пишуть про перевищення смертності від суїцидів у порівнянні з населенням в 400 раз, однак ця цифра, мабуть, дещо перебільшена, оскільки згадана вище загальна смертність від самогубств серед населення відноситься до проміжку часу в 1 рік, тоді як автори оперують даними про самогубства за кілька років). Форми здійснення суїцидних спроб значно відрізняються від звичайних. Автори відзначають, що основними способами є штучно викликані крововтрати (розрив, роз'єднання шунта тощо), прийом великих кількостей рідини і їжі, забороненої режимом. Аналізуючи можливі причини, автори вказують, в першу чергу, на величезний, що досягає межі переносимості психологічний стрес, випробовуваний хворими в процесі лікування. Ймовірно, причини суїцидальної поведінки потребують подальшому поглибленому вивченні, однак наведені дані повинні привернути серйозну увагу з метою розробки практичних заходів по його попередженню.
