 Рис. 5. Поздовжній розріз через пахвову область. 1 - судинно-нервовий пучок; 2 - клітковина пахвової западини; 3 - фасція передньої зубчастої м'язи; 4 - fascia axillaris; 5 - fascia clavipectoralis; 6 - fascia pectoralis. |
Фасцію розсікають по середині ширини подкрыльцовой западини поздовжнім розрізом і отпрепаровывают до передньої і задньої меж області, не переходячи їх (рис. 5).
Відділення фасції від підлягає жирової подушки, виконує подкрильцовой западину, зустрічає труднощі, так як фасція тісно з нею пов'язаних. Тому при відділенні фасцію слід сильно відтягувати і препарувати, суворо дотримуючись її внутрішньої поверхні, інакше разом з фасцією відділяється жирова клітковина і лімфатичні вузли.
Після відділення подкрыльцовой фасції приступають до вивчення вмісту самої пахвової западини. Цьому повинна бути предпослана препаровка нижньої ділянки субпекторального простору. Для цього фасцію, що покриває великий грудний м'яз, розсікають паралельно краю останньої і отпрепаровывают у напрямку до подкрыльцовой западині. Якщо тепер відтягнути отпрепарированный край фасції, можна переконатися, що вона з'єднується з пахвової фасцією, складаючи безпосереднє її продовження. Після цього обережно відокремлюють край великого грудного м'яза разом з її глибоким фасциальні листком і відтягують м'яз догори. Під нею оголюється пухке субпекторальное клетчаточное простір, обмежений тут ззаду підвішують зв'язкою - lig. suspensorium axillae (див. розділ «Підключична область»). Відтягуючи донизу розсічений клапоть фасції великого грудного м'яза, виявляють місце з'єднання підвішуючої зв'язки з подкрыльцовой фасцією; при цьому видно, що зв'язка підходить до подкрыльцовой фасції під прямим кутом. Провівши складені ножиці вигнуті в субпекторальное простір, переконуються в тому, що підвішують зв'язка ізолює його від клетчаточного простору власне пахвової западини.
Гнійники, що локалізуються в субпекторальном просторі або в фасциальном ложі малої грудної м'язи (див. розділ «Підключична область»), знаходяться поза порожнини пахвової западини і виявляються у вигляді припухлості безпосередньо під краєм великого грудного м'яза. При розтині цих гнійників слід пам'ятати, що для підходу до них потрібно проникнути в простір під великим грудним м'язом і над підвішують зв'язкою пахви. Розпізнавальним пунктом для проникнення в субпекторальное простір з боку подкрыльцовой западини служить передній край великого грудного м'яза, який слід оголювати, розсікаючи вздовж нього шкіру і фасцію і проникаючи далі тупим шляхом під м'яз. Якщо не керуватися краєм великого грудного м'яза, то можна потрапити поверхом нижче, тобто в подкрильцовой западину і втратити правильний напрямок до гнійник, який залишиться поза лінії розрізу.
Після відділення подкрыльцовой фасції оголюється жирова подушка, в поверхневих шарах якої виявляються групи лімфатичних вузлів області. Подфасциальное положення лімфатичних вузлів має значення для диференціальної діагностики гнійників області подкрыльцовой западини. Гнійники, мають вихідним пунктом лімфатичні вузли, розташовуються під фасцією, на відміну від гнійників потових (апокринных) залоз, поверхнево розташованих в шкірі (так звані гідраденіти). При останніх шкіра залучена в процес безпосередньо, а при гнійних лімфаденітах шкіра запаленням не захоплена і може бути зібрана в складку.
При препаруванні лімфатичних вузлів слід керуватися тим, що вони розташовуються іноді досить чіткими окремими групами. Лімфатичний вузол, який служить місцем безпосередніх метастазів при раку грудної залози і є першим бар'єром лімфатичних шляхів від неї, знаходять під фасцією на рівні III ребра, негайно під краєм великого грудного м'яза. В клітковині ближче до латеральної стінці западини, по ходу головного судинно-нервового пучка, оголюють групу лімфатичних вузлів, які є колектором для лімфатичних судин верхньої кінцівки. Ці вузли стикаються з подкрыльцовой віднем і при раковому ураженні можуть бути з нею спаяні, що створює небезпеку поранення вени при видаленні їх. У центрі жирової подушки знаходять найбільшу, так звану центральну групу вузлів. Задню групу лімфатичних вузлів, які збирають лімфу з лопаткової області та покривів спини, знаходять в жировій клітковині, розташованої ближче до задньої стінки западини, по ходу подлопаточных судин і нервів, на поверхні підлопаткових м'язи. Виділяючи цю групу вузлів під час операції, слід щадити підлопаткові нерви (nn. subscapulares), щоб не викликати порушення функцій іннервуються ними м'язів: підлопаткових, широкої м'язи спини і великою круглою. Центральна група вузлів є проміжним етапом для всіх інших груп.
У поверхневому шарі жирової подушки, ближче до передньої стінки западини, виділяють 1-2 гілки межреберно-плечових нервів (nn. inter-costobrachiales). Їх препарують від II і III міжреберних проміжків грудної стінки в косому напрямку до шкірі внутрішньої поверхні плеча. Топографія цих нервів пояснює іррадіація болю по медіальній поверхні плеча при плевритах і залучення нервів в запальний процес при пахвових лімфаденітах.
Для вивчення стінок подкрыльцовой западини жирову подушку (разом з лімфатичними вузлами) слід видалити тупим шляхом, не пошкоджуючи судин і нервів. Після видалення жирової клітковини видно, що подкрыльцовая западина за формою являє собою піраміду з вершиною, спрямованою в глибину і догори. У складі латеральної стінки під тонкою фасцією видно сполучені черевця короткої головки двоголового і клювоплечевой м'язів; у внутрішнього краю останньої проходить судинно-нервовий пучок. У складі задній стеки знаходять щільне широке сухожилля широкої м'язи спини і черевце великої круглої м'язи; в глибині ямки (проксимальніше), в тій же площині, знаходять черевце підлопаткових м'язи, яка вистилає передню (увігнуту) поверхня лопатки, в чому можна переконатися за допомогою пальпації. Передню стінку утворює велика грудна м'яз, заокруглений край якої легко визначити. Якщо привести плече до грудей і сильно відтягнути вперед великий грудний м'яз, то можна побачити, що утворює передню стінку і fascia clavipectoralis, яка вже була показана вище. Не знімаючи цієї фасції, можна побачити малу грудну м'яз, що також входить до складу передньої стінки западини. На медіальній стінці западини видно пучки передньої зубчастої м'язи, яка покриває тут II-IV ребра і відповідні міжреберні проміжки.
