 Рис. 3. Область лопатки. 1 - a. transversa colli; 2 - a. suprascapularis; 3 - n. suprascapularis; 4 - m. teres minor; 5 - a. et v. circumflexae humeri posteriores, n. axillaris; 6 - caput longum m. tricipitis brachii; 7 - m. latissimus dorsi; s - m. teres major; 9 - m. infraspinatus; 10 - m. trapezius. |
Прикріплення трапецієподібної м'язи відсікають від верхнього краю лопаткової ості і відтягують м'яз догори. Клітковинний простір під трапецієподібної м'язом обстежують пальцем. При спробі проникнути вперед у надключичное простір шиї відчувається перешкода, залежне від наявності глибокого листка фасції трапецієподібної м'язи.
В латеральну сторону з цього простору, пройшовши під акромион, можна проникнути в поддельтовидное простір.
Надостное кістково-фіброзне ложі. Під трапецієподібної м'язом видно закрита фасцією надостная ямка (fossa supraspinata); через фасцію просвічує надостная м'яз (m. supraspinatus). Фасцію розсікають над м'язом паралельно лопаткової ості і краї її розрізу розтягують. Обстежуючи фасциальное ложі надостной м'язи переконуються, що фасція, вільно покриваючи м'яз, в той же час щільно приростає до кісткових країв ямки і утворює, таким чином, відносно замкнутий кістково-фіброзне ложі.
По поверхні м'язи пальцем вдається проникнути в латеральну сторону до великого горбка плечової кістки, тобто в поддельтовидное простір.
Верхній і нижній краї надостной м'язи відшаровують і відтягують (рис. 3). Під м'язом, на рівні основи акроміона, у клітковині знаходять перетинає надостную ямку надлопаточной артерію (a. suprascapularis; BNA - a. transversa scapulae). Відтягнувши артерію, знаходять під нею в тому місці, де вона перетинає верхній лопатковий край, блискучу поперечну зв'язку лопатки (lig. transversum scapulae). В клітковині під зв'язкою выпрепаровывают надлопаточный нерв (n. suprascapularis), який проникає в надостную ямку через лопаткову вирізку (incisura scapulae). Нерв і артерію простежують вниз під основу акроміона, де вони проходять в надостную ямку. Надлопаточный нерв іннервує над - і подостную м'язи; артерія кровоснабжают ці м'язи і в подостной ямці, як буде показано нижче, анастомозуючих з артерією, що огинає лопатку (a. circumflexa scapulae). Якщо пройти інструментом по ходу судин і нерва з надостной ямки вгору, то виявляється повідомлення з надключичной областю шиї; донизу надостная ямка під підставою акроміона повідомляється з подостной ямкою.
Поддельтовидное простір. Фасцію, що покриває дельтоподібний м'яз, розсікають паралельно її заднього краю і отсепаровывают медіально. Обнажившийся задній край дельтоподібного м'язи тупо відшаровують від підлягаючих тканин і відтягують в латеральну сторону; тоді видно, що отпрепарированный листок фасції вздовж заднього краю дельтовидного м'яза приращен до фасції, що вкриває м'язи подостной ямки. Піднявши дельтоподібний м'яз, можна проникнути у клітковинний простір, який розташовується між м'язом і триваючої сюди фасцією подостной і малої круглої м'язів. Дельтовидні м'яз з глибокої своїй поверхні вистелена тонкою фасциальной платівкою, яка наперед стає більш щільною. Поддельтовидное простір знаходиться між цією фасциальной пластинкою і подостной фасцією.
Для зручності подальшої препаровки відсікають прикріплення дельтоподібного м'язи вздовж лопаткової ості аж до підстави акроміального відростка і відтягують м'яз назовні.
Подостное кістково-фіброзне ложі. Щільну фасцію подостной ямки розсікають над м'язами паралельно латерального краю лопатки, відступивши від нього на 2-3 див. Розкрите таким чином ложі подостной ямки обстежують пальцями або інструментом, показуючи, що, як і в надостной ямці, фасція тут приращена до кісткових країв, утворюючи замкнутий простір для подостной і малої круглої м'язів (m. infraspinatus і teres minor). За клетчаточной щілини між фасцією і поверхнею подостной м'язи інструментом можна проникнути латерально і вгору до великого горба плечової кістки. Вздовж латерального краю лопатки знаходять черевце малої круглої м'язи, яка відокремлена тонкої фасциальной платівкою від тісно прилягає до неї подостной м'язи; між ними утворюється ледь видима щілину.
Якщо відтягнути зовнішній край розсіченої подостной фасції, то видно, що вона приростає до латерального краю лопатки (margo axillaris scapulae) і відокремлює таким чином малу круглий м'яз від великої круглої. Увійшовши в щілину між фіброзної перегородкою і великою круглою м'язом і слідуючи за нею вгору, знаходять на рівні верхньої третини латерального краю лопатки довгу головку триголовий м'язи; остання розташовується ззаду від великої круглої і кпереди від малої круглої м'язів. При цьому видно, що фіброзна перегородка приращена і до фасції, що покриває триголовий м'яз.
Розсунувши проміжок між великою круглою м'язом і краєм лопатки, зараз нижче сухожилля триголовий м'язи знаходять стовбур артерії, що огинає лопатку (a. circumflexa scapulae). Вона прободает приращенную до латерального краю лопатки подостную фасцію (фіброзну перегородку), попередньо віддавши гілку, спускається уздовж краю лопатки. Щілина, через яку проходить артерія, що огинає лопатку, утворена знизу великою круглою м'язом, зверху - малої круглої м'язом, латерально - довгою головкою триголовий м'язи. Вона називається тристоронньою отвором - foramen trilaterum.
Щоб бачити подальший хід артерії, що огинає лопатку, тупо ізолюють і відсувають зовнішній край малої круглої м'язи разом з подостной. Виявивши таким чином подостную ямку, можна побачити розташоване на кістки продовження артерії, що огинає лопатку, і анастомоз її з надлопаточной артерією, яка спускається сюди зверху з надостной ямки. Цей анастомоз є головним колатерального шляхом подкрыльцовой артерії.
Для вивчення чотиристороннього отвори (foramen quadrilaterum) відтягують край дельтоподібного м'язи кпереди, а сухожилля довгої головки триголовий м'язи - донизу. Чотиристороння отвір обмежена: зверху - малої круглої м'язом і зовнішнім краєм лопатки; знизу - великий круглої м'язом; з медіальної сторони - довгою головкою триголовий м'язи, з латеральної сторони - хірургічної шийкою плечової кістки. В клітковині чотиристороннього отвори знаходять стовбур подкрыльцового нерва і задню огинаючу плече артерію (див. розділ «Дельтовидні область»).
Вивчені над - і подостное фасціальні ложа можуть бути місцем виникнення гнійних процесів при вогнепальних пошкодженнях і при остеомієлітах лопатки. Щільність закривають їх фасцій і майже герметична ізоляція створюють несприятливі умови для їх течії; гнійний випіт знаходиться тут під великим тиском при майже виключена можливість виходу у вільні клітковинні простори. Завдяки цьому швидко виникає тяжка загальна інтоксикація і хвороба вимагає швидкого і радикального втручання у вигляді глибоких розрізів, розкриваючих кістково-фіброзні ложа. При розрізах, що проводяться в надостной ямці, слід враховувати положення надлопаточного нерва, так як його пошкодження веде до паралічу і атрофії м'язів. Через подостную ямку доводиться іноді дренувати клетчаточную щілину, розташовану між передньою поверхнею лопатки і підлопаткових м'язом. У цих випадках оголюють задню поверхню лопаткової кістки і просвердлюють в ній отвір (В. Ф. Войно-Ясенецький).
