Рентгенологічне дослідження являє собою один з найважливіших методів, що сприяють своєчасному виявленню раку шлунка. Ідеалом є, звичайно, рання діагностика, але навіть рання констатація наявності прямих рентгенологічних ознак раку шлунка не може бути безумовно віднесена до ранньої діагностики. Рентгенологічне дослідження, проведене з урахуванням функціональних і прямих ознак раку, дозволяє встановити пухлина в таких її проявах, коли клінічно не виникає ще припущення про її наявність. Можливості рентгенодіагностики, збройної сучасним технічним оснащенням і добре розробленою методикою дослідження, в даний час значно розширилися, і коло нераспознаваемых пухлин поступово і значно звужується. В першу чергу цьому сприяє вивчення рельєфу слизової оболонки шлунка, завдяки чому стало доступним розпізнавання «малих» форм раку. Далі велику роль у виявленні подібних форм відіграють методи функціональної діагностики.
Розуміння рентгенологічної картини раку шлунка сприяють уявлення про різних патологоанатомічних формах його. Стосовно до рентгенологічного методу дослідження найбільш зручним є поділ раку шлунка на чотири основних типи (Ст. А. Дяченко, 1956; В. А. Шехтер, 1959; В. А. Фанарджян, 1961, 1964, і ін):
1. Поліпозний рак, є різко обмеженою пухлиною.
2. Чашеподобный або блюдцеобразный рак, який представляє собою изъязвляющуюся пухлина округлої або овальної форми. Виразка пухлини знаходиться в центрі її. Краю пухлини валообразны і різко відмежовані від неуражених стінок шлунка. Вони схожі на великі каллезной виразки (рис. 89).
Рис. 89. Блюдцеобразный рак шлунка (рентгенограма).
Дефект наповнення з великим барієвим депо в центрі нижньої третини тіла ближче до малої кривизни.
3. Изъязвленная пухлина з проростанням оточуючих тканин шлунка.
4. Дифузний рак, що супроводжується щільною інфільтрацією стінки і дифузно поширюється по ній. Стінки шлунка зморщуються, циркулярно охоплюють уражений відділ шлунка і звужують його просвіт.
Наведені форми є основними, і в більшості випадків рак шлунка являє собою поразку, в якому може бути більш або менш виражене поєднання цих форм.
Деякі виразки з самого початку являють собою рано изъязвляющиеся пухлини, внаслідок чого створюють рентгенологічну картину, характерну для виразки шлунка. Gutman (1951) і його співробітники вважають, що в переважній більшості виразки, особливо великі, розташовані в антральному відділі, являють собою ракові виразки. Такі форми можуть ставитися до так званого «малого раку» шлунка.
Загальна рентгенологічна симптоматика раку зводиться до змін рельєфу слизової оболонки, утворення дефекту наповнення, карциноматозной ніші, зміни форм шлунка, зміни перистальтики і порушення моторної функції.
Початкові ознаки виникнення злоякісного новоутворення викликають стійкі деформації рельєфу слизової, які багато в чому нагадують запальні зміни «гіпертрофічного» типу, часто іменовані: «злоякісний рельєф». Такі стійкі деформації рельєфу слизової оболонки часом важко диференціювати з запальними змінами або з пухлинною інфільтрацією. Часто рентгенологічна картина без урахування супутніх функціональних особливостей в області ділянки патології не може привести до правильного вирішення діагностичної задачі. Суттєву допомогу при таких обставинах надає застосування вже описаної вище пирамидоно-адреналінової проби і використання методів стимуляції перистальтики шлунка.
При дослідженні рельєфу слизової оболонки шлунка видно, що складки обриваються, наближаючись до пухлини. Різкий обрив складок біля краю пухлини спостерігається переважно при експансивно зростаючих пухлинах. Зникнення складок без різкого обриву може спостерігатися при пухлинах, що розвиваються у підслизовому шарі. У таких випадках можна спостерігати поступовий перехід від місця ураження до нормальної слизової. Складки, розташовані по периферії пухлини, неподатливы при пальпації, в окремих випадках витягнуті або сплощені. Іноді уражену ділянку може бути гладким, але частіше при злоякісному рельєфі» в результаті нерівностей пухлини і виразок на її поверхні в окремих місцях утворюються дрібні і безформні скупчення контрастної речовини у вигляді нерівномірних плям невеликої величини. Такий рельєф може виявитися типовим для злоякісного новоутворення.
Вдаючись у просвіт шлунка, пухлини викликають дефект наповнення, при якому зліпок шлунка видається неповним, а внаслідок розташування в її порожнині додаткового м'якотканного освіти контрастна тінь шлунка зменшена відповідно до положення, величиною і формою пухлини. Дефект наповнення, що виникає в результаті ракової пухлини, має зазвичай неправильні, як би поїдені, нечіткі контури.
Добре виявляються дефекти наповнення при пухлинах, розташованих по малій та великій кривизні, а також пухлинах склепіння і паракардиальной частини шлунка, якщо вести просвічування в спеціальному положенні хворого з деяким нахилом в краніальному напрямку.
Дефект наповнення являє собою симптом, що виникає при розростанні будь патологічної тканини, і тому повинні бути виключені всі впливи, що можуть викликати цей симптом і таким чином симулювати наявність пухлини. До таких факторів можуть бути віднесені экстравентрикулярные пухлини, а також залишки їжі в шлунку і гази в товстій кишці, чинять тиск на стінки шлунка і викликають таку ж картину, як і пухлина, впадаюча в просвіт шлунка. Крім того, крайовий дефект наповнення в рідкісних випадках може бути маскирован спазмом. У випадках виникнення ускладнень, пов'язаних з можливістю наявності симулюють факторів, доводиться вдаватися до повторного дослідження для виявлення ступеня стійкості змін, особливо при впливі газів і залишків їжі.
На кордонах пухлини зі здоровою тканиною між світлим дефектом наповнення і темної контрастною масою утворюються гострі чи клиноподібні уступи, що представляють собою патогномонічний для дефекту наповнення ознака (рис. 90).
При раку, схильному до швидкого розпаду, нерідко доводиться спостерігати утворення кратерів, що нагадують нішу при каллезной виразці, що часто являє собою диференційно-діагностичні труднощі, не завжди піддаються остаточного вирішення. Це зазвичай буває при маленьких изъязвляющихся пухлинах. При наявності великих дефектів наповнення явища розпаду розпізнаються досить легко і так само легко можуть бути віднесені за рахунок пухлини.
Рис. 90. Рак шлунка (рентгенограма).
Дефект наповнення в ділянці тіла при екзофітної пухлини.
Дифузно-инфильтрующая форма раку відрізняється тим, що не викликаємо звичайного дефекту наповнення, а супроводжується більш або менш поширеним звуженням просвіту, до певної міри рівномірним. У більшості випадків це скирр, розташований найчастіше в нижніх відділах. У таких випадках інфільтрація поширюється циркулярно (рис. 91). При звичайному дослідженні неопластическая інфільтрація не відмежовується так легко від здорової тканини, як при інших формах раку.
Рис. 91. Рак шлунка, скирр.
Поліграма - відсутність перистальтики тіла шлунка.
Зміна форми шлунка при ураженні рак може залежати від ряду причин. Іноді при великих пухлинах дефект наповнення викликає різкі деформації тіні шлунка, повідомляючи останньому химерну форму. У таких випадках потрібна диференціація з великими перигастритами, які супроводжуються чіткої контурностью і зберігається перистальтикою.
Поширена інфільтрація, що супроводжується утворенням фіброзної тканини, що може викликати значні зморщування шлунка і приводити до зменшення його обсягу.
Всі форми раку шлунка супроводжуються низкою функціональних симптомів. Найважливішим з них є припинення перистальтики на місці виникає пухлини. Питання про наявність або відсутність перистальтики в звичайній практиці вирішується рентгеноскопически, але далеко не завжди вдається з достатньою виразністю спостерігати це явище за екраном. Велику допомогу в цьому надає вивчення перистальтики на полиграмме і при рентгенокинематографии, завдяки чому вдається чітко виявляти відсутність перистальтичних хвиль на місці розташування пухлинної інфільтрації. Незважаючи на те, що дослідження рельєфу слизової значно розширило можливості розпізнавання початкових форм злоякісних новоутворень шлунка, деякі випадки представляють ще труднощі, подолати які можна, вдаючись до поліграфії і рентгенокинематографии.
Відсутність ознак наявності перистальтики після фармакологічного впливу стимуляторами її, особливо при застосуванні поліграфії і рентгенокинематографии, завжди свідчить про наявну пухлинної інфільтрації.
Великі труднощі виникають при розпізнаванні рака склепіння і паракардиальной області шлунка. Уточненню діагностики в подібних випадках також може сприяти вивчення перистальтики цього відділу головним чином за допомогою методу поліграфії, в положенні вниз головою з нахилом столу до такої міри, коли склепіння шлунка стає його нижнім полюсом. Тоді тиск контрастної рідини на стінку зводу викликає скорочення мускулатури і на полиграмме з'являються множинні хвилі, які відображають або перистальтику зводу, або тонічні скорочення його стінок. І в тому і в іншому випадку поява на полиграмме множинних хвиль характеризує скоротливу діяльність мускулатури, яка відсутня у разі наявності пухлинної інфільтрації або спостерігається при неопорожненной стінки склепіння.
Симптом потовщення стінки склепіння шлунка не можна вважати надійним для визначення пухлинної інфільтрації, так як нерідко позірна потовщення стінки склепіння може симулироваться проекційними збоченнями. Уточнення розпізнавання пухлини зводу в подібних випадках може сприяти запропонована нами функціональна проба з урахуванням мінливості форми склепіння на вдиху і видиху при форсованому диханні в момент проведення дослідження в положенні досліджуваного лежачи з нахилом в краніальному напрямку. При відсутності пухлинної інфільтрації спостерігається сплощення і витягування завширшки склепіння при глибокому вдиху і округленность його контурів при видиху. Подібну функціональну пробу ми назвали «симптомом респіраторної мінливості зводу», яка набуває свого значення, коли виникає підозра на потовщення його стінок.
Рак кардіальної частини доводиться диференціювати з ураженням надкардиальной частини стравоходу. При рентгеноскопії барієва суспензія тривало затримується в стравоході, викликаючи значне розширення його, доходить до крайніх, довгостроково протікають випадках до дуже великих ступенів, уподібнюючись розширення при ахалазії стравохідно-шлункового переходу. Маса спускається в шлунок вузької нерівною смугою, обтікаючи горбисті, «поїдені»
контури пухлини, виявляючи ряд великих або дрібних дефектів наповнення. Вже без контрастного дослідження часто вдається бачити тіньовий освіта на тлі газового міхура. При дослідженні з контрастною суспензією видно, як остання іноді фонтана-образно розбризкується, переходячи з вузького місця в широке. Цей симптом розбризкування, хоча і не є патогномонічним, так як зустрічається і при перегинах, не пов'язаних з новоутворенням, вказує на ригідність зияющего кільця і може дати досить ранні вказівки на наявність ракової інфільтрації при відсутності видимого дефекту наповнення. В окремих випадках надає допомогу вдування повітря або прийом всередину двовуглекислої соди з виннокам'яної кислоти. Тоді на тлі збільшеного повітряного міхура чітко виявляється затемнення, обумовлений пухлиною, яка стає контрастною по відношенню до оточуючого її газу.
В останні роки для вирішення труднощів, що виникають при вирішенні питання про наявність раку паракардиального відділу, застосовується метод париетографии. Суть полягає в тому, що створюється газоконтрастная середовище в порожнині очеревини шляхом накладання пневмоперитонеуму, що поєднується з введенням повітря в шлунок через зонд (рис. 92). Далі проводиться томографія. На такому комбінованому газоконтрастном тлі на томограмах чітко виявляються тінь пухлини та її співвідношення з діафрагмою і сусідніми органами. Париетографія виявляється досить ефективною і при пухлинах інших локалізацій (Porcher), особливо при інфільтрації стінок без вираженого дефекту наповнення.
Рис. 92. Париетографія шлунка. Пухлина паракардиальной області.
Пояснення в тексті.
Зустрічаються при раку порушення рухової функції можуть виявлятися як у затримку евакуації, так і в прискоренні її. При екзофітних формах раку затримка евакуації спостерігається головним чином при локалізації пухлини в області антрального відділу і воротаря. Часто утворюється туморозный канал, по якому контрастна суспензія проходить вузькою звивистою смугою, вимальовуючи нерівні, поїдені контури ділянок, які відмежовують пробіг контрастної речовини. Дуже часто при цій локалізації раку між порожниною шлунка і дванадцятипалої кишкою утворюється розрив, який вважається одним з характерних ознак наявності раку.
При скирре частіше спостерігається прискорена евакуація з-за інфільтрації воротаря, в результаті чого він втрачає свою звичайну функціональну «гру» і зяє. Контрастна речовина швидко переходить у тонку кишку, і можна спостерігати одночасно заповнений шлунок, дванадцятипалу і тонку кишку.
Як і при виразці, але значно рідше, при раку шлунка зустрічаються місцеві і регіонарні циркулярні спазми на протилежній кривизні, що є показником роздратування мускулатури шлунка.
Часто шлунок зазнає значні зміни у ставленні смещаемости, яка різко порушується внаслідок наявності обширних зрощень з оточуючими тканинами. Особливо це стосується пальпаторной смещаемости в області дефекту наповнення або інфільтрації.
Захоплюючи сусідні органи, раковий процес у випадках розпаду може викликати сполучення між шлунком і сусідніми органами, утворюючи фістули, свищі шлунка. Найчастіше виникають фістули між шлунком і товстою кишкою. В таких випадках при рентгенологічному дослідженні видно, як контрастна суспензія зі шлунка швидко і безпосередньо заповнює товсту кишку, легко визначається по типовій картині гаустрации.
При рентгенологічному дослідженні в даний час виявляється більшість пухлин шлунка, і хоча ще не можна сказати, що всі пухлини доступні рентгенодіагностики в будь-якому їх прояві, кількість рентгенологічно нераспознаваемых пухлин шлунка прогресивно зменшується. Цьому сприяє не тільки поліпшення методики, але і розробка рентгенівської симптоматики «малих форм» раку з урахуванням функціональних порушень, що можуть визначити видимі анатомічні зміни.
