Рентгенодіагностика переломів

Рентгенологічне дослідження є важливою й обов'язковою складовою частиною клінічного дослідження при будь-яких травматичних ушкодженнях кістково-суглобового апарату. Неприпустимо, зокрема, у сумнівних або спірних випадках при підозрі на перелом на підставі одних тільки клінічних даних заперечувати наявність П. Методично правильне і цілеспрямоване рентгенологічне дослідження дозволяє з необхідною достовірністю встановити локалізацію і протяжність П., вид П., визначити кількість уламків і характер їх зміщення, встановити внесуставной або внутрішньосуглобової характер П., а також наявність або відсутність вивихів і підвивихів, що ускладнюють протягом П. У ряді випадків лише рентгенологічне дослідження дає можливість на підставі характерних ознак (деформація кістки, кістковий мозоль) ретроспективно встановити діагноз П. В процесі лікування перелому рентгенологічним дослідженням встановлюють результати репозиції відламків (при наявності зсуву) і спостерігають за розвитком кісткової мозолі і загоєнням П.
Рентгенограма, вироблена в одній тільки проекції, як правило, дає недостатнє, а іноді і неправильне уявлення про характер П. При рентгенодіагностиці перелому трубчастих кісток, кісток черепа, хребта необхідно мати, як мінімум, дві рентгенограми, вироблені в двох взаємно перпендикулярних проекціях. В окремих випадках при розпізнаванні П. кісток, що мають складну конфігурацію або не піддаються дослідженню в двох взаємно перпендикулярних проекціях (ключиця, лопатка, окремі ділянки ребер, хребта, таза, щелепи, кульшовий та плечовий суглоби), доводиться користуватися спеціальними проекціями-укладками (див. Рентгенодіагностика, проекції в рентгенодіагностиці).
При рентгенологічному дослідженні П. довгих трубчастих кісток слід домагатися, щоб головна лінія перелому перебувала в центрі рентгенівської плівки, а один з уламків, бажано більш довгий, відповідний осі кінцівки, розташовувався в площині, паралельній плівці. Касета з плівкою повинна бути достатніх розмірів, для того щоб на знімках отримали відображення поряд з пошкодженою кісткою і суміжні суглоби; це дозволяє уникнути перегляду множинного П. і внутрішньосуглобових ушкоджень. Рентгенограми повинні бути достатньо чіткими і контрастними, з чіткою структурою кістки, що при П. не може із-за впливу так званої динамічної нерізкості, залежить від мимовільних рухів пошкодженого органу у результаті посилених м'язових скорочень, пов'язаних з больовими відчуттями, що виходять із зони пошкодження. Щоб по можливості уникнути впливу динамічної нерізкості, слід м'яко, але надійно фіксувати об'єкт зйомки мішками з піском і застосовувати при рентгенографії короткі витримки.
У рідкісних випадках доводиться вдаватися до томографії (див.), яка показана при невеликих, важко піддаються виявленню травмах черепа, хребта та перелом дрібних кісток зап'ястя і стопи. Застосування томографії показано також при необхідності провести рентгенологічне дослідження кінцівки після накладання гіпсової пов'язки, якщо зняття останньої чому-небудь небажане.
Основними рентгенологічними ознаками П. є: лінія перелому, що представляє на рентгенограмі лінійне зображення площини П. і зміщення відламків - ознака, що виключає необхідність диференціальної діагностики.
При переломі кісток без зміщення уламків на рентгенограмі визначається більш або менш вузька смужка просвітлення, відповідна площині П. - лінія П., яка, перериваючи кісткову структуру, проходить через корковий і губчатий шари кістки, але найбільш чітко простежується в кірковій речовині. Краю лінії П. зазвичай нерівні, а напрям її по-різному в залежності від виду П. При неповних переломах - тріщинах (рис. 14, 1, 2), частіше зустрічаються в плоских кістках, лінія П. не досягає протилежного краю кістки, а, поступово звужуючись, втрачається в структурі неушкодженого кісткового речовини.
Іноді тріщини і П. без зміщення відламків безпосередньо після травми виявляються настільки нечітко, що побачити їх вдається тільки при дуже ретельному аналізі рентгенограми (або томограми) і за допомогою лупи. У цих випадках при наявності клінічних даних, що вказують на перелом, рекомендується провести повторну рентгенографію через 5-10 днів. За цей час відбувається часткове розсмоктування некротизованного кісткового речовини в зоні пошкодження і лінія П. стає більш виразною.
При диференціальній діагностиці лінію П. слід відрізняти від судинних каналів, наявні майже в кожній кістки, від лоозеровских зон перебудови кістки, мають характерний вигляд і локалізацію (див. Лоозера зони перебудови), від так званого тангенціального ефекту - рентгенооптического явища, що виникає внаслідок накладання контурів кісток одного на інший (рис. 15 і 16), і від інших лінійних тіней некостного походження, а іноді тіней артефициального характеру. У всіх випадках диференціальна діагностика переломів повинна виходити з клінічних даних, знання основ рентгеноанатомии кісткового скелета і рентгенівської семіотики.
В залежності від площини П. розрізняють: поперечний, косий, поздовжній і спіральний переломи (рис. 14, 3-6). Комбінацію поздовжнього і поперечного П. позначають як Т-подібний перелом двох косих - V-образний П., двох косих і поздовжнього - як Y-подібний П.
За характером зміщення відламків розрізняють: кутове, бокове, поздовжнє - з захождением і розходженням відламків, з вклиненням уламків - так званий вколочений перелом (рис. 14, 7-9), а також зсув по периферії (з поворотом по колу).
Складність і різноманіття рентгенологічної картини при П. кісток, часті, нерідко химерні комбінації площин П. і характеру зміщення відламків переконують у тому, що при лікуванні П., особливо складних, лікуючий лікар повинен мати перед собою поряд з докладним описом даних рентгенологічного дослідження оригінальні рентгенограми або їх копії.
Важливе значення має рентгенологічне дослідження при травматичних ушкодженнях хребта. Найбільш частими є компресійні та компресійно-відривні переломи тіл хребців. Особливістю компресійних П. тіл хребців є характерна клиноподібна деформація пошкодженого хребця і посилення тіні кісткового речовини, особливо вздовж краніальної майданчики тіла в результаті компресії. Варіантом компресійного П. вважають так звану травматичну хрящову грижу, що виникає в результаті впровадження хрящового диска в краниальную майданчик тіла, звичайно біля переднього його краю. Істотна відмінність між компресійним переломом та травматичної хрящової грижею полягає в тому, що перший надалі протікає без істотних змін основної рентгенологічної картини, в той час як хрящова грижа, проявляючись спочатку лише незначним звуженням рентгенівської міжхребцевої щілини (диска), в подальшому приймає характерний вигляд (обмежена вдавлення на контурі тіла з склеротичним обідком навколо пролабировавшего диска).
Відомі труднощі можуть виникнути при рентгенодіагностиці епіфізеолізу, що представляє різновид внутрішньосуглобового П., при якому лінія перелому проходить через паростковий епіфізарний хрящ. Рентгенологічне розпізнавання епіфізеолізу можливо лише в тому віці, коли з'являються ядра окостеніння і за умови зміщення при П. ядра окостеніння щодо метафіза.
Рентгенологічна картина загоєння переломів. На початку розвитку первинна сполучнотканинна, або провізорна, мозоль, як і остеоидная мозоль, ще не містить солей вапна і тому на рентгенограмі не виявляється. Лише іноді на тлі навколишніх кістка м'яких тканин вдається розрізнити більш або менш щільну тінь остеоїдної мозолі, що, однак, ще не дає підстав для достовірного розпізнавання мозолі.
Одночасно на рентгенограмах виразно виявляються розширення щілини, відповідної лінії перелому, і остеопороз пошкодженої кістки, особливо помітний на кінцях кісткових відламків. При цьому дрібні кісткові відламки поступово повністю розсмоктуються, а більш великі розпушуються і окружаются остеоїдної тканиною і іноді помилково розцінюються як обызвествленные ділянки мозолі.
У дорослих приблизно через 30-35 днів після П. рентгенологічно виявляються перші ознаки вогнищевого, або острівкового, звапнення остеоїдної мозолі. Надалі відбувається процес утворення масивної кісткової мозолі, що має характерну кісткову структуру і охоплює у вигляді муфти кісткові відламки. Ця картина спостерігається зазвичай через 8-24 тижні після П. Лише при поднадкостничных переломах, надломи, тріщинах, особливо у дітей, процес загоєння відбувається швидше і закінчується раніше.
Структура кісткової мозолі на рентгенограмі дещо грубіше, ніж нормальна структура кістки, і представлена грубими, дещо потовщеними кістковими балками, що мають в основному напрямок, паралельний длиннику кістки. У кісткових відламків кісткова мозоль поступово переходить у потовщену обызвествленную окістя, має грубослоистое будова. Щілина П. зазвичай вже не видно, хоча остеопороз пошкоджених кісток сягає до цього часу максимального розвитку.
В залежності від місця розташування і походження розрізняють параоссальную, периостальную і эндостальную кісткову мозолю. На відміну від періостальної мозолі, представленої у вигляді паралельно розташованих нашарувань уздовж країв кісткових відламків (рис. 14, 10), параоссальная мозоль зазвичай представлена рентгенологічно більш масивними нашаруваннями, розташованими в товщі м'яких тканин, в деякому віддаленні від кісткових відламків (рис. 14, 11 і 12).

Эндостальная кісткова мозоль за своїми розмірами зазвичай менше, ніж параоссальная і періостальна кісткові мозолі. Эндостальная мозоль розташовується в основному країв кісткових уламків і в порожнині кістковомозкового каналу, призводячи іноді до його заращению.
При оцінці процесів консолідації перелому, за даними рентгенологічного дослідження, слід мати на увазі, що рентгенологічні ознаки загоєння П. значно запізнюються в порівнянні з критеріями, прийнятими в клінічній практиці.
Тривалість процесів загоєння та інтенсивність формування кісткової мозолі значною мірою залежать від локалізації перелому. У місцях прикріплення м'язів, міжкісткових мембран і зв'язок, багатих шарпеевыми волокнами, процеси загоєння відбуваються швидше і супроводжуються утворенням потужної кісткової мозолі. Масивна кісткова мозоль характерна також для зрощених П. диафизов великих трубчастих кісток, оточені пухкою активної окістям і масивними м'язами. Більш тривалий і менш виражено відбувається процес утворення кісткової мозолі в місцях з тонкою окістям, де мало представлені місця прикріплення м'язів і зв'язок, наприклад в області між середньою і нижньою третинами гомілки і передпліччя. Ще менш виражені ознаки консолідації при П. дрібних плоских кісток і особливо при внутрішньосуглобових переломах, де при більш або менш виражених зсувах уламків загоєння взагалі не настає, а розвивається помилковий суглоб (див.).