Для отримання чіткого зображення верхніх сечових шляхів, ниркової миски і чашечок застосовують ретроградну (висхідну) пієлографію (рис. 14), для отримання зображення сечоводу - уретерографию, а всіх верхніх сечових шляхів - пиелоуретерографию. При цьому використовують рідкі і газоподібні (кисень, вуглекислий газ) контрастні речовини. Повітря не повинен застосовуватися, оскільки може викликати повітряну емболію. Отримання зображення верхніх сечових шляхів з використанням газоподібних контрастних речовин носить назву пневмопиелоуретерографии.
Для виконання ретроградної пієлографії необхідно провести катетеризацію сечоводу за допомогою катетеризационного цистоскопа. По катетеру вводять рідке або газоподібне контрастну речовину в кількості 5-6 мл Одночасна двостороння катетеризація сечоводів з подальшої двосторонньої пієлографією загрожує важкими ускладненнями. Для ретроградкой пієлографії використовують ті ж рідкі контрастні речовини, що і при екскреторній урографії, лише у 20-30% концентрації. Введення контрастних розчинів проводять повільно, під тиском не вище 40-50 мм рт. ст.
Введення контрастного розчину по катетеру до появи болю в попереку неприпустимо; сама поява болю слід розцінювати як ускладнення. Колікоподібні болі в попереку при пієлографії вказують на перерозтягання балії і виникнення мисково-ниркових рефлюксів, які дуже часто ускладнюються гнійним запальним процесом нирок. Для отримання об'ємного уявлення мисково-чашечной системи необхідно робити знімки в різних проекціях - в положенні хворого на спині, косому латеральному і на животі. При положенні хворого на животі дуже добре виконується нижня ниркова чашечка. Для виявлення рухливості нирок, що важливо в діагностиці нефроптозу, рентгенограми виконують у положенні лежачи і стоячи.
Для отримання зображення не тільки балії, але і сечоводу застосовують пиелоуретерографию. Існує два прийоми пиелоуретерографии. Проводять катетеризацію сечоводу на висоту 5 см, а потім вводять контрастну речовину. Таке дослідження необхідно проводити на спеціальному урорентгенологическом столі. Частіше, однак, проводять катетеризацію сечоводу на висоту 20 см, по катетеру вводять 5-6 мл контрастної речовини і після цього катетер повільно витягують, продовжуючи одночасно введення контрастної рідини в кількості 2 мл Після вилучення катетера роблять рентгенівський знімок. Ця методика дозволяє отримати зображення не тільки балії, але і сечоводу на всьому його протязі, що особливо важливо при аномаліях верхніх сечових шляхів і різних Рубцевих звуженнях сечоводу.
Заслуговує уваги також метод Клами, при якій контрастна речовина змішують з 3% розчином перекису водню і вводять по катетеру у верхні сечові шляхи. Утворення газу і відповідно його тіні на рентгенограмі в одній з чашок вказує на наявність в ній запального деструктивного процесу або крові, що частіше спостерігається при пухлинах і так званих форникальных кровотечах.
Для діагностики рентгенонегативных каменів верхніх сечових шляхів застосовують пневмопиелоуретерографию. На тлі газу, введеного в сечові шляхи, стають видимими камені, які не виявляються на оглядовому рентгенівському знімку. Для виконання пневмопиелоуретерографии за мочеточниковому катетера вводять 8-10 мл кисню або вуглекислого газу. Застосовується також антеградна пієлографія, яку можна виконати шляхом пункції ниркової миски з боку попереку з подальшим введенням контрастного розчину. Цей метод застосовується, коли ретроградну пієлографію неможливо виконати через непрохідності сечоводу, а екскреторна урографія не дозволяє судити про патологічний процес в нирках через різке зниження її функції. Часом тільки антеградна пієлографія дозволяє встановити діагноз (пухлина сечоводу, закритий туберкульозний піонефроз, гідронефроз тощо). Антеградна пієлографія може бути виконана при нирковому свище - нефростоме (за нирковому дренажу вводять контрастну речовину і роблять знімок). Її застосовують також для визначення прохідності верхніх сечових шляхів, для виявлення патологічних змін у верхніх сечових шляхах. Для виявлення розташування та причини сечових нориць у попереку використовують фистулографию (див.) шляхом введення в свищ рідкого контрастної речовини.
Урографія та пієлографія дозволяють виявити різні ураження нирок і верхніх сечових шляхів. Збільшення розмірів одного з полюсів нирок з одночасною зміною малюнка мисково-чашечной системи у вигляді дефекту наповнення або зміщення чашечки по вертикальній або горизонтальній осі говорить про наявність пухлини або кісти нирки (рис.15). Збільшення миски з розширенням чашок говорить про гидронефротической трансформації (рис. 16). Пієлографія і особливо пиелоуретерография дозволяють з'ясувати причину гідронефрозу (камінь, звуження сечоводу). Зміни в зоні ниркових чашечок і сосочках у вигляді їх грибоподібних розширень вказують найчастіше на пієлонефрит. Наявність поїдених контурів сосочків з утворенням додаткових порожнин, розташованих в нирковій паренхімі з звуженням чашечок, говорить про наявність туберкульозного процесу (рис. 17).
Пієлографія дозволяє встановити характер і локалізацію травматичних ушкоджень нирок. При розриві нирки контрастну речовину з балії проникає в ниркову паренхіму, а іноді і за її межі, частіше через зону склепіння чашечки, у вигляді нерівних ліній. При гострому гнійному запальному процесі в П. (наприклад, карбункул) на пиелограмме зона ураження виглядає як дефект наповнення. При цьому через явищ перінефріта П. позбавляються своєї фізіологічної рухливості. Це можна встановити, виконуючи знімки під час дихання хворого. При нормальної рухливості П. контури мисково-чашечной системи на рентгенограмі змащені, а при запальних змінах у нирках і принирковій клітковині вони виразні. Про гострому запальному процесі свідчить і наявність навколо тіні П. зони розрідження, яка виникає на рентгенограмі при набряку паранефральної клітковини.
При підозрі на пухлину нирки з метою диференціальної діагностики з пухлинами інших локалізацій поряд з пієлографією застосовують пневморен і пресакральный пневморетроперитонеум (див.), засновані на введенні газу (кисню і вуглекислого газу) в заочеревинний, околопочечное простір. Пневморен застосовують порівняно рідко, частіше використовують пневморетроперитонеум, що дозволяє отримати зображення відразу двох П. (рис.18). Пневморен застосовують для виявлення контурів нирок і надниркових залоз, особливо при підозрі на пухлину. Після паранефральної новокаїнової блокади в околопочечное простір вводять від 350 до 500 мл кисню або вуглекислого газу. Роблять рентгенограми в різних проекціях. При пухлини відповідний ділянку П. збільшується зі зміною її контурів. Нерідко пневморен поєднують з екскреторної урографией або пієлографією і томографією.
Однак пневморен і пресакральный пневморетроперитонеум не дозволяють диференціювати пухлину нирки від кісти. При підозрі на кісту, особливо якщо вона великих розмірів, може бути використана ренокистография. Виробляють пункцію кісти, видаляють її вміст і по голці вводять в кісту розчин контрастної речовини. Цей метод дозволяє не тільки діагностувати кісту П., але і виявити пухлинні процеси, які можуть в ній спостерігатися. На кистограмме в цих випадках видно нерівні контури з дефектами наповнення. Дослідження пунктату дозволяє підтвердити або відкинути діагноз пухлини в кісті.
Майже всі захворювання П. супроводжуються змінами її судинної архітектоніки. Ці зміни наступають рано і можуть бути виявлені ниркової ангіографією, в той час як інші методи рентгенологічного дослідження нирок не дозволяють поставити діагноз. Ниркова ангіографія дозволяє виявити початкову форму пухлини П., диференціювати її з кістою, з'ясувати причину гідронефрозу, вирішити питання про можливість і характер органосохраняющей операції (резекції нирки) і т. п. Велике значення має ниркова ангіографія в розпізнаванні вазоренальної гіпертонії. Застосовуються наступні види ниркової ангіографії: транслюмбальная (шляхом пункції черевної аорти), трансфеморальная (зондування аорти через стегнову артерію; рис. 19), селективна (зондування ниркової артерії; рис. 20), операційна (пункція ниркової артерії під час операції). Ниркова ангіографія дозволяє отримати зображення ниркових артерій (артериограмма) і вен (венограмма), тіні нирок (нефрограмма), сечових шляхів (урограмма). З метою виявлення здавлення або проростання нижньої порожнистої вени пухлиною П. і метастазів у паракавальные лімфатичні вузли застосовується венокавография, частіше шляхом пункції стегнових вен з подальшим введенням від 25 до 50 мл 70% розчину контрастної речовини. Може бути використана і безпосередня пункція нижньої порожнистої вени. При здавленні і проростанні нижньої порожнистої вени пухлиною відзначають зсув її, звуження просвіту і розвиток колатералей. Метастази в паракавальные лімфатичні вузли діагностуються з округлим і овальним дефектів наповнення. При варикоцеле з метою виявлення порушення венозного відтоку при пухлині нирки застосовується венографія шляхом пункції однією з розширених вен яєчка з подальшим введенням рентгеноконтрастної розчину.
Для виявлення динаміки змін верхніх сечових шляхів (так званих дискінезій), які нерідко супроводжують різні патологічні процеси в нирках, застосовують пиелоскопию, урокимографию (рис. 21), рентгенокинематографию. Пієлоскопія (просвічування мисково-чашечной системи, наповненої контрастним речовиною за мочеточниковому катетеру) дозволяє спостерігати характер випорожнення верхніх сечових шляхів і виявити порушення моторної функції балії і чашок. Більш виразні дані вдається отримати при кимографии і особливо при рентгенокинематография, яка завдяки використанню електронно-оптичного перетворювача знаходить все більше застосування в клініці. Пієлоскопія, урокимография і рентгенокинематография дозволяють діагностувати не тільки органічні зміни в нирках та верхніх сечових шляхах, але і функціональні, тобто найбільш ранні прояви багатьох ниркових захворювань.
См. також Ангіографія, Аортографія.
Рис. 15. Дефект виконання в області нижньої чашки, обумовлений пухлиною нижнього полюса правої нирки (ретроградна пієлограма).
Рис. 16. Гідронефроз (пієлограма).
Рис. 17. Туберкульоз правої нирки; у верхньому полюсі численні каверни (пієлограма).
Рис. 18. Пневморетроперитонеум; різке збільшення тіні лівої нирки (гипернефроидный рак); тінь правої нирки нормальна.
Рис. 19. Ниркова ангіограма, виконана у вертикальному положенні хворий шляхом зондування аорти через праву стегнову артерію: нефроптоз, вазоренальная гіпертонія; права ниркова артерія відходить від аорти під кутом 15°, діаметр її зменшено у 2 рази, а довжина збільшена у 2,5 рази.
Рис. 20. Нормальна судинна архітектоніка правої нирки (селективна ниркова ангіограма, виконана шляхом зондування ниркової артерії через плечову артерію).
Рис. 21. Нормальна динаміка чашечок, миски і сечоводу правої нирки (урокимограмма).
