Ревматичний міокардит

Ревматичний міокардит до останнього часу зізнавався обов'язковим і основним проявом ревматизму. Завдяки глибшого клінічному вивченню цього питання і, зокрема, у зв'язку з контрольним гистоморфологическим дослідженням резектованих шматочків вушка лівого передсердя при операції комиссуротомии в даний час допускається існування клінічних форм ревматизм без явних змін серця, що й знайшло своє вираження у сучасній класифікації цієї хвороби (див. вище Класифікація і номенклатура). В залежності від клініко-анатомічної форми первинного ревматичного міокардиту - дифузного (найчастіше у дітей) або вогнищевого гранульоматозного, а також від того, чи протікає первинний міокардит ізольовано (порівняно рідко) або він поєднується з ендокардитом і перикардитом (значно частіше), його клінічна картина виявляється різною.
При первинному дифузному міокардиті поряд із загальними симптомами запального процесу (підвищення температури, деякий нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення рівня фібриногену, серомукоїда і глобулінових фракцій, укоренивши ШОЕ, поява С-реактивного білка і ін) найбільш яскраво виявляються симптоми зниження функції скоротливості і тонусу ураженої серцевого м'яза: задишка, значна слабкість, іноді різкий занепад сил, «провали», серцебиття, тахікардія, зниження артеріального і підвищення венозного тиску, відчуття тяжкості і больові відчуття в області серця, розширення меж серця (головним чином лівих камер), ослаблення сили першого тону, його довготривалість, нерідко м'який систолічний шум, акцент другого тону на легеневій артерії, третій тон на верхівці, уповільнення швидкості кровотоку, ціаноз, застійні явища в легенях, печінці, на кінцівках. При електрокардіографічної дослідженні відзначаються порушення центральної регуляції ритму (брадикардія у 1/4-1/3 хворих; тахікардія різних ступенів у більшості хворих), збудливості, провідності і трофіки серцевого м'яза. Порушення збудливості виражаються в появі екстрасистол (шлуночкових або передсердних), частіше одиночні, іноді типу бігемінії, трігемінія, рідше нападів пароксизмальної тахікардії, ще рідше миготливої аритмії. Порушення провідності (дуже характерне для ревмокардиту у людей молодого віку), як правило, виявляється в подовженні передсердно-шлуночкової провідності (інтервал Р-Q досягає 0,25-0,4 сек.), іноді в порушенні передсердної та шлуночкової провідності. Інтерференція ритмів може поєднуватися з порушенням атріовентрикулярної провідності. Порушення трофіки серцевого м'яза у зв'язку із запальним її поразкою, а також і порушенням коронарного кровообігу знаходить своє вираження у збільшенні, розширення, розщеплення зубця Р; в уплощении, зниження вольтажу, негативному, а іноді і в гігантському зубця Т; у розширенні, деформації, уплощении зубця Н, зміщення донизу сегмента S-Т; у збільшенні періоду Q-Т та систолічного показника по Л. В. Фогельсону і В. А. Черногорову. Для всіх змін ЕКГ при ревматичному міокардиті вельми характерна рухливість, динамічність, що залежать як від самого ревматичного процесу, так і, головним чином, від ефективності проведеного противоревматического лікування. Показники векторкардиограммы (ВКГ) відповідають більше завдань уточнення картини пороку серця (збільшення розмірів того чи іншого відділу серця), ніж визначення ураження серцевого м'яза. Однак стійка екстрасистолія, атрио-вентрикулярная блокада першого ступеня, зниження вольтажу зубців R і Т можуть зберегтися у хворого і після закінчення лікування як доказ виникнення постмиокардитического кардіосклерозу.
При первинному гранулематозному, або осередковому, ревматичному міокардиті, що протікає, як правило, латентно, клінічна картина надзвичайно бідна і тому важка для діагнозу. Постановці діагнозу можуть сприяти інші, більш характерні прояви ревматизму - хорея, підшкірні ревматичні вузлики, кільцеподібна еритема, «ревматичний анамнез» (передує ангіна), субфебрильна температура, яку не можна объяснись іншим, позитивна реакція на протиревматичний лікування, деякі симптоми самого міокардиту, переважно у вигляді порушення ритму (подовження інтервалу Р-Q, екстрасистоли, напади пароксизмальної тахікардії та ін).
Оскільки рецидивуючий ревматичний міокардит, як правило, має вогнищевий характер і розвивається на тлі раніше сформованої вади серця і міокардіосклероза, в його симптоматології на перший план виступають симптоми недостатності кровообігу, порівняно легко піддається лікуванню при перших і погано при повторних рецидивах хвороби.