Диференціальний діагноз ревматизму

Ревматизм необхідно диференціювати від тонзиллокардиального синдрому, інфекційного неспецифічного (еволютівной) поліартриту, синдрому первинного туберкульозу, септичного ендокардиту, нейроциркуляторної астенії, тиреотоксикозу і рідкісних форм колагенових хвороб.
На відміну від ревматизму і ревмокардиту, при тонзиллокардиальном синдромі відсутні чіткі ознаки запального ураження серцевого м'яза, клапанного пороку, позитивного ефекту від противоревматичний терапії і спостерігається очевидний ефект від енергійної антибактеріальної терапії або тонзилектомії.
На відміну від синдрому первинного туберкульозу, при ревматизмі відсутні вказівки на епідеміологічну зв'язок хвороби з туберкульозною інфекцією (контакт з туберкульозним хворим), на наявність первинного туберкульозного вогнища (в легенях, лімфатичному апараті) і збудника туберкульозу, відсутній характерний віраж діагностичних проб (Пірке, Манту) при наявності підвищених титрів стрептококових антитіл та антигену в крові, спостерігаються позитивна реакція на антиревматичну лікування і негативна - на специфічне, а також характерні ознаки органної ревматичної патології (ревмокардит, вади серця та ін).
Для відмежування від ревматизму інфекційного неспецифічного артриту з успіхом може бути використана таблиця діагностичних критеріїв цих двох захворювань (табл. 2).

Таблиця 2. Критерії диференціального діагнозу ревматичного та інфекційного неспецифічного поліартриту
Симптоми Ревматичний поліартрит Інфекційний неспецифічний поліартрит
Скутість вранці Відсутній Характерна, відмічається майже у всіх хворих
Ознаки запалення в суглобах Виражені яскраво тільки в гострій фазі хвороби Виражені майже завжди. Можуть бути доступними тільки у фінальних фазах хвороби
Болі Тільки в період гострого, підгострого поліартриту; можуть бути артральгии Завжди значні. Слабшають в період ремісії і у фінальній фазі хвороби
Порушення функції суглобів Тільки в гострій фазі артриту Виражено завжди. Прогресує з розвитком хвороби
Перебіг хвороби Порівняно рідкісні рецидиви - атаки ревматичного поліартриту Явно прогресує, з ремісіями і частими загостреннями
Порушення трофіки м'язів, шкіри Виражені мало Яскраво виражені вже на початку хвороби, прогресують з розвитком хвороби
Рентгенограма суглобів Може бути розширення суглобової щілини при випотном гострому артриті На початку хвороби остеопороз, зміни суглобової щілини, на пізніх етапах хвороби - анкілози, ознаки деформуючого артриту
Вплив саліцилатів та пирамидона (амідопірину) Виражене, швидке Мало виражено, головним чином в гострій, початковій фазі хвороби
Ураження серця Характерно, майже постійно Головним чином у вигляді міокардіодистрофії, нехарактерно
Диспротеїнемія, гіпергаммаглобулінемія і прискорена РОЕ Виражені у гострій фазі хвороби Характерні на всіх етапах хвороби і при всіх її формах
Лейкоцитоз Виражений Виражений при гострій і підгострій формах, може бути при загостреннях хронічної форми і фази) хвороби
Реакція Ваалера-Роуза У більшості хворих негативна Позитивна у 70-80% випадків
С-реактивний протеїн Підвищений закономірно в активній фазі хвороби Підвищений у більшості хворих тим частіше і титр тим вище, чим активніше процес в суглобах
Стрептококові тіла Їх титри значно підвищені в активній фазі ревматизму Титри антістрептолізіна-О, антістрептокінази, антигиалуронидазы можуть бути підвищені у частини хворих
Зв'язок з осередком інфекційних Часто виражена Нерідко виражена
Температура тіла Висока при гострому поліартриті Підвищено в гострій фазі хвороби, у більшості хворих - субфебрильна тривалий час

Підгострий септичний ендокардит характеризується поєднанням симптомів раніше придбаного ревматичного пороку серця (частіше у вигляді недостатності клапана аорти) і загальної картини сепсису з реміттірующей температурою, ознобом і проливними потами; прогресуючою слабкістю, втратою ваги і анемізації, бактеріємією, збільшенням селезінки; симптомами геморагічного васкуліту, септичних тромбоемболічних ускладнень з боку селезінки, печінки, нирок (вогнищевий нефрит), барабанними пальцями (див.), а також позитивної формоловой пробій. Має суттєве значення і різний ефект від енергійної антиревматичної та антибактеріальної терапії. Лікар, однак, повинен пам'ятати і про можливість нашарування септичного процесу на незакінчений ревматичний, коли симптоматика цих двох самостійних захворювань може виявитися змішаної і досить близькою.
Нейроциркуляторна астенія відрізняється від ревматизму великою кількістю суб'єктивних симптомів загального характеру (невмотивована слабкість і різка стомлюваність, депресія, пітливість, запаморочення, серцебиття, больові відчуття в області серця, завмирання, перебої та ін) при наявності артеріальної гіпотонії, холодних пітніння кінцівок і пр. і при відсутності об'єктивних ознак запального процесу і симптомів серцевої органопатологии.
Важливими діагностичними критеріями тиреотоксикозу і тиреотоксичного серця зізнаються, крім характерних клінічних симптомів (збільшення щитовидної залози, витрішкуватість, невмотивована тахікардія, схуднення, значна слабкість), підвищення основного обміну і посилене поглинання щитовидною залозою радіоактивного йоду (понад 40% за 24 години).
При вовчанці і склеродермії характерні симптоми повільного розвитку ураження серцевого м'яза і клапанного апарату серця (переважання проліферації і склерозу над запаленням) при наявності інших проявів цих захворювань (базальний легеневий склероз, розширення стравоходу, суглобовий синдром - при системній склеродермії та плюривисцеральная патологія - при системному червоному вовчаку).
«Ревматоїдний кардит» зустрічається рідко і добре диференціюється на тлі класичних симптомів інфекційного неспецифічного поліартриту.