Змішана форма хронічного гломерулонефриту характеризується поєднанням внутриклубочковых і внутрикапсульных змін (М. А. Захарівська, 1964) і зустрічається частіше інших *. Зміни в клубочках являють собою залишкові явища або результат колишньої раніше проліферації (интеркапиллярных і интракапиллярных змін), а в капсулі спостерігається або проліферація подоцитов і клітин капсули, або її результат. Зазвичай кількість клітин в самих клубочках менше, ніж при гострому гломерулонефриті, а проліферація клітин в капсулі не досягає такої при підгострому гломерулонефриті.
Природно, що зміни, які виявляються у біоптатах і аутопсиях нирок при хронічному гломерулонефриті, у більшості випадків не ідентичні і відрізняються поширеністю склерозу нефронів і строми нирки. Тому доцільно спочатку розглянути зміни при змішаній формі на матеріалі біопсій.
У випадках хронічного гломерулонефриту з тривалістю захворювання до 3 років не виявляється принципової різниці порівняно зі змінами при тривалому гострому гломерулонефриті з переходом процесу в хронічну стадію. Клубочки збільшені в розмірах, багато мають виражену часточкову структуру, кількість клітин збільшена (за рахунок ендотеліальних і мезангиальных) і перевищує норму в 1,5 - 2 рази (зрізі товщиною 5-6 мкм в клубочках налічується 150-200 клітин проти 80-120 в нормі). Клітини розташовані в потовщеною стромі, ядра їх темні, невеликі, цитоплазма майже не визначається. Мітози в клітинах ендотелію і мезангію клубочків, які є майже постійним компонентом гострого гломерулонефриту, знайти не вдається. Таким чином, вираженої проліферативної активності клітин клубочка при хронічному гломерулонефриті немає, а збільшена їх кількість у клубочках пов'язано з персистенцією пролиферировавших в гострій стадії клітин і з затримкою або відсутністю зворотного розвитку процесу. В окремих випадках в клубочках визначається значна кількість лейкоцитів (до 27% від загальної кількості клітин), але зазвичай лейкоцитів значно менше, ніж при гострому гломерулонефриті. Часточкову будову клубочка пов'язано з перебудовою його структури, виникла в гострій стадії процесу (Jones, 1953; Grishman u. Chyrg, 1957; Б. H. Цібель, 1962) і стабілізувалася при переході в хронічну. При фарбуванні азаном, за допомогою PAS-реакції або при серебрении за Джонсу - Моури в часточках видно мережу з потовщених мезангиальных волокон і базальних мембран капілярів, в петлях якої розташовуються клітини. У центрі таких часточок волокна частіше потовщені і зливаються в солідні маси, по периферії розташовуються потовщені або розщеплені мембрани капілярів; в часточках з вираженим гиалинозом мембрани капілярів взагалі не визначаються. На думку Jones (1963), Arakawa u. Kimmelstiel (1969), В. о. Сєрова і співавт. (1973), істинного розщеплення мембран немає, а ефект розщеплення виникає за рахунок продукції клітинами мезангію волокон, які розташовуються паралельно базальній мембрані (інтерпозиція мезангиальных волокон). Волокна потовщуються по мірі прогресування процесу, іноді в них при серебрении за Гоморі або по Футу виявляються аргирофильные преколлагеновые волокна, відсутні в нормі і при гострому гломерулонефриті (Bensley u. Bensley, 1930; М. А. Захарівська, 1952; Б. Н. Цібель, 1962).
При менш виражених змінах в клубочках відзначається тільки збільшення кількості і потовщення мезангиальных волокон в центрі часточок і злиття їх один з одним в солідну масу, в той час як на периферії часточки залишаються порівняно тонкі базальні мембрани капілярів, що забезпечують фільтрацію. У гиалинизирующихся центрах часточок кількість клітин поступово зменшується. У частини клубочків зміни носять вогнищевий характер у вигляді склерозу і гіалінозу окремих часточок або вогнищевого збільшення кількості клітин, зрощень окремих часточок один з одним або з капсулою при збереженні структури інших. В окремих капілярах знаходяться гіалінові тромби. Вогнищеві та дифузні зміни в клубочках можуть комбінуватися, створюючи строкатість морфологічної картини.
Нерідко в стромі клубочків виявляється фібрин у вигляді дрібних грудочок і гранулярних відкладень, розташованих в потовщеною стромі перебудованих часточок. Іноді ці відкладення знаходяться на зовнішній стороні базальних мембран. По формі, величині і тінкториальними властивостями вони нагадують так звані «горби», що знаходять при гострому гломерулонефриті (Huhn і співавт., 1962; Kimmelstiel і співавт., 1962; Osawa і співавт., 1966, і ін).
Показано, що ці утворення складаються із суміші комплексу антиген - антитіло з плазмовими білками, в тому числі з фібрином (Earle u. Jennings, 1966; Vernier і співавт., 1966). На уповільнення розсмоктування «горбів» при клінічно тяжкому перебігу гострого гломерулонефриту вказують Osawa і співавт. (1966). Ми знаходили «горби» при гострому і підгострому гломерулонефриті, у випадках прогресуючого гломерулонефриту з переходом у хронічний і при хронічному, особливо у відносно ранні терміни захворювання. Asamer і співавт. (1969) в більшості випадків хронічного гломерулонефриту знаходили відкладення у-глобуліну і комплементу в базальні мембрани і мезангий клубочка. Наявність цих відкладень і їх кількість можуть свідчити про активність процесу, оскільки нове гостре запалення в тій формі, як це буває при гострому гломерулонефриті, при хронічному гломерулонефриті в більшості випадків не зустрічається. На роль відкладень імунних і плазмових білків у прогресуванні хронічного гломерулонефриту вказують також Lange і співавт. (1966), В. О. Сєров (1973).
Як показали наші дослідження, «горби» можна виявити і за допомогою простих забарвлень. Ми використовували для їх виявлення в основному забарвлення фосфорно-вольфрамовим гематоксилином (ФВГ) і вважаємо її найбільш задовільною для звичайних парафінових зрізів з формаліновою фіксацією матеріалу. Меншою мірою вони виявляються при фарбуванні азаном або залізним гематоксилином Гейденгайна, хоча в деякій кількості можуть бути знайдені і при забарвленні гематоксилін-еозином (Leroy і співавт., 1971). При фарбуванні ФВГ «горби» виявляються у вигляді овальних, округлих або трикутних утворень, оточені світлим обідком, розмірами до 3 мкм, розташовані на зовнішній стороні базальної мембрани під епітелієм або в мезангии клубочка. Завдяки фіолетового забарвлення їх легко знайти в мембранах і волокнах, пофарбованих у цегельний колір.
Екстракапіллярний зміни виявляються у вигляді набухання, десквамації і проліферації подоцитов і клітин епітелію капсули з формуванням клітинних і клітинно-волокнистих полулуний, які в подальшому перетворюються в синехії між часточками клубочка і капсули. Ці зміни частіше носять вогнищевий характер і в самому клубочку обмежені.
Зрощення часточок клубочків з капсулою супроводжуються деяким потовщенням. В потовщеною перигломерулярной сполучної тканини знаходиться невелика лейко - і лімфоцитарна інфільтрація.
Зміни в клубочках при хронічному гломерулонефриті у випадках з відносно невеликою тривалістю захворювання схожі із змінами, характерними для гострого гломерулонефриту. Відмінними ознаками є склеротичні зміни, завжди супроводжуються деяким зменшенням кількості клітин у порівнянні з гострим. Крім того, наявність у клубочку аргірофільних за Гоморі або Футу волокон дозволяє певною мірою припустити перехід процесу в хронічний (у випадках із тривалістю захворювання менше одного року).
Поєднання внутриклубочковых і внутрикапсульных змін - основна причина, яка веде до склерозу і гиалинозу клубочків. Кількість гиалинизированных клубочків при змішаній формі гломерулонефриту поступово збільшується в міру тривалості захворювання, вони майже постійно зустрічаються в біоптаті при давності захворювання більше 3 років, наростає склероз строми нирки, рідше спостерігається поширений гіаліноз клубочків в ранні терміни від початку захворювання.
Крім клубочків з різним ступенем склерозу або повністю гиалинизированных, в препаратах можна знайти нормальні і гіпертрофовані клубочки. При гострому гломерулонефриті зазвичай уражаються всі клубочки, наявність незмінених клубочків при хронічному гломерулонефриті свідчить про «одужання» частини їх. Наявність гіпертрофованих клубочків є характерним для змішаної форми гломерулонефриту, особливо у випадках з тривалим перебігом захворювання. Діаметр клубочків збільшується у 2-3 рази порівняно з нормою, інколи спостерігається помірне збільшення кількості мезангиальных клітин.
Зміни в судинах майже постійні при змішаній формі хронічного гломерулонефриту і більш виражені при тривалому перебігу захворювання. Принципово вони не відрізняються від змін, описаних при судинному нефросклерозе (М. А. Захарівська, 1952; М. І. Франкфурт, 1962; Ст. Ст. Сєров, 1967; Fahr, 1925; Brewer, 1964, і ін). Як вказують Zollinger (1966), І. в. Петров та співавт. (1974), характер судинних змін відповідає ступеню тяжкості артеріальної гіпертонії. У дрібних артеріях відмічається фіброз інтими, миоэластоз і миоэластофиброз медії. При тривалому перебігу захворювання і стійкої гіпертонії в артеріолах і петлях клубочків зустрічаються артериолонекроз (плазматическое просочування) і гіаліноз. Плазматическое просочування часточок і петель клубочків зазвичай супроводжується руйнуванням базальних мембран, виходом фібрину та інших плазмових білків в просвіт капсули і освітою клітинно-волокнистих полулуний, що займають всю капсулу або тільки частина її. Подібні екстракапіллярний зміни, хоча і менш виражені, зустрічаються при тромбозі петлі клубочків, що супроводжується руйнуванням мембран і виходом білка в просвіт капсули.
У матеріалі аутопсій зі змішаною формою хронічного гломерулонефриту склеротичні зміни у всіх структурних елементах нирки виражені значно більше, ніж у біоптатах (рис. 7), оскільки в більшості випадків має місце термінальна фаза хронічної ниркової недостатності. Макроскопічно нирки зазвичай зменшені р розмірах і вазі, поверхня їх дрібнозерниста. Рідше нирки мають звичайний або навіть кілька збільшений вага, а поверхня їх гладка. Нирки з нормальною або збільшеною вагою і гладкою поверхнею зустрічаються у випадках з меншою тривалістю захворювання. За даними Bell (1947), вага обох нирок при хронічному гломерулонефриті коливався в межах від 30 до 532 р і в 15% випадків був менше 10 г, у 60% - менше 200 м і на 18% - більше 300 р. На нашому матеріалі нирки із збільшеною вагою і гладкою поверхнею зустрілися у випадках смерті через 1-1,5 року від початку захворювання, тим не менше при гістологічному дослідженні в стромі відзначався значний склероз. У зв'язку з цим слід розрізняти макроскопічне та мікроскопічне зморщування, які іноді можуть не збігатися. Зменшення ваги нирок знаходиться у відповідності з давністю захворювання і кількістю склерозованих нефронів, однак при дослідженні зв'язку між вагою нирок і кількістю склерозованих і гиалинизированных клубочків методом регресійного аналізу лінійна залежність не виявлена. Кількість склерозованих і гиалинизированных клубочків, знайдених в термінальній фазі хронічної ниркової недостатності при змішаній формі гломерулонефриту, становить, за Bell (1947), 80-90%, за нашими даними - 80 ± 10,7%, сягаючи в окремих випадках-до 98,5%. В інших клубочках знаходять поєднання внутриклубочковых і капсульних змін, частина клубочків перебуває в стані колапсу. За нашими даними, нормальні і гіпертрофовані клубочки частіше зберігаються в поверхневих ділянках коркового шару, в юкстамедуллярных клубочках більш розвинені процеси склерозу. Кількість нормальних і гіпертрофованих клубочків при аутопсії знаходиться в деякому відповідно з тривалістю захворювання і становить іноді до 25% від загальної кількості клубочків.
Рис. 7. Змішана форма гломерулонефриту (аутопсія). Поєднання внутриклубочковых (зрощення часточок один з одним, збільшена кількість клітин в окремих часточках і гіаліноз часточок) і внутрикапсульных змін (формування клітинно-волокнистої півмісяця). Склероз строми нирки.
Забарвлення гематоксилін-еозином. Ув. 300.
Зміни судин у вигляді гіалінозу і плазматического просочування стінок артеріол зустрічаються практично у всіх випадках змішаної форми хронічного гломерулонефриту, відрізняючись ступенем вираженості (гіпертонічна васкулопатия - Zollinger, 1966). В цьому відношенні наші дані відрізняються від спостережень Bell (1947), який знайшов судинні зміни тільки в 5 випадках з 187. У більшості випадків ці порушення зустрічаються тільки в окремих артеріолах і клубочках, але в частині випадків вони носять досить поширений характер і є причиною колапсу одних клубочків і виражених экстракапиллярных змін інших. Наявність клітинно-волокнистих полулуний в значній частині таких клубочків може бути помилково прийнято за підгострий, экстракапиллярный гломерулонефрит, однак поєднання їх з поширеним гиалинозом великої кількості клубочків (до 75%) і наявність плазматического просочування значної частини артеріол дозволяють виключити підгострий гломерулонефрит і віднести такі зміни до хронічного, осложненному поширеними судинними змінами. Причиною їх може бути вторинна гіпертонія (Zollinger, 1966). Внаслідок таких поширених судинних змін з ураженням клубочків ниркова недостатність може прийняти швидко прогресуючий перебіг і закінчитися термінальною фазою після тривалого періоду порівняльного благополуччя.
Що стосується загострення хронічного гломерулонефриту, то, всупереч сформованій думці про їх безсумнівною ролі у перебігу процесу, морфологічна сторона їх залишається неясною. На думку М. І. Франкфурта (1962), при загостренні хронічного гломерулонефриту у збережених клубочках виникає заново запальний процес, який носить такий же характер, як і при гострому гломерулонефриті. З іншого боку, Jennigs і Earle (1961) вважають, що загострення взагалі не грає великої ролі у прогресуванні хронічного гломерулонефриту. Allen (1951) звертає в основному увагу на роль атеросклерозу у прогресуванні гломерулонефриту. Bell (1947) тільки у 4 спостереженнях з 187 знайшов морфологічні зміни, які можна було трактувати як загострення процесу і, з іншого боку, тільки у 5 випадках артериолосклероз аферентних артеріол. На думку Pirani і Pollak (1966), на гостроту процесу при гломерулонефриті вказує наявність фібрину або фибриноида в клубочках, а також судинні зміни в поєднанні з экстракапиллярной проліферацією. У двох спостереженнях з 57-ми знайшли зміни в клубочках, які могли б свідчити про порівняно свіжому запальному процесі. Вони виражалися у збільшенні кількості клітин в збережених клубочках, у базальних мембранах капілярів перебували відкладення білка з тинкториальными властивостями фібрину. В інших спостереженнях свіжих запальних змін з дифузним ураженням клубочків знайти не вдалося, що, у зіставленні з даними літератури, може свідчити про невеликий ролі загострень запалення в генезі склерозу і розвитку ниркової недостатності. Склероз і гіаліноз клубочків можна пов'язати з відкладеннями плазмових білків, у тому числі фібрину, разом з комплексом антиген - антитіло (Ст. Ст. Сєров, 1973; Vassalli і McCluskey, 1965), судинними змінами у вигляді плазматического просочування, гіалінозу і тромбозу з розвитком экстракапиллярных змін, колапсу, підсилюючого запустеваніе і склероз клубочків. Є певний паралелізм у кількості откладывающегося в клубочки білка і розвитку ниркової недостатності. Так, у випадках з документованою гострим початком та порівняно невеликою тривалістю захворювання (від 1,5 до 3 років) в клубочках виявлялося велику кількість гранул білка з тинкториальными властивостями фібрину при дещо збільшеному чи навіть нормальній кількості клітин в гиалинизирующихся клубочках. Як протікає процес склерозу і гіалінозу в клубочках - не ясно, але, принаймні в кінцевих стадіях, він тече без участі клітин. Так, аргирофильные преколлагеновые волокна з'являються в клубочках при зменшенні кількості клітин, а в гострій стадії аргірофільних волокон в клубочках немає.
Гіпертрофованим клубочком зазвичай відповідають і гіпертрофовані канальці, переважно проксимальні. В канальцях часті явища зернистої дистрофії, яка сама по собі значення не має; нерідко зустрічається вакуольна дистрофія, супроводжується десквамацією канальцевого епітелію. Велике значення має атрофія канальців, відповідних склерозированным і гиалинизированным клубочків. У зв'язку з вираженим склерозом строми клубочки зближуються, і на одиницю площі припадає більше клубочків, ніж у нормі. У стромі знаходяться інфільтрати, переважно лімфоцитарні, з домішкою плазматичних клітин, гістіоцитів. Мабуть, лимфогистиоцитарные інфільтрати є відображенням імунних реакцій. Про це свідчить їх цитопатогенное дію, що відбивається у лізисі мембран і епітелії канальців (Ст. Ст. Сєров, 1973) та у лізисі гиалинизированных клубочків (Jones, 1963; Б. Н. Цібель, 1972).
Диференціальний діагноз. Як буде видно з подальшого викладу, інші форми гломерулонефриту в основному зберігають свої морфологічні особливості та при розвитку абсолютної ниркової недостатності. Труднощі, особливо у випадках зморщеної нирки, виникають при проведенні диференціального діагнозу між змішаною формою хронічного гломерулонефриту та судинної ниркою. Артериолонекроз і гіаліноз артеріол не можуть служити достовірним діагностичним ознакою, так як вони зустрічаються при обох захворюваннях. Незмінені і гіпертрофовані клубочки, клубочки з плазматическим просочуванням, але без слідів запального процесу також можуть зустрічатися при обох захворюваннях, так само як і тромбоз капілярів клубочків і екстракапіллярний зміни. Як відносного діагностичного ознаки може бути використаний колапс збережених клубочків, що зустрічається частіше при судинних ураженнях нирок, особливо при артериолосклеротическом нефросклерозе.
Основним відмітним ознакою змішаної форми хронічного гломерулонефриту є зміни в клубочках. Плазматическое просочування з руйнуванням капілярних петель супроводжується тільки проліферацією клітин капсули, кількість клітин у самих клубочках при цьому не збільшується. Правда, з плином часу кількість клітин в клубочках при хронічному гломерулонефриті значно зменшується. У цьому випадку диференціальною ознакою може служити зміна остова клубочка у вигляді перебудови часточок при хронічному гломерулонефриті, що можна виявити PAS-реакцією або срібленням але Джонсу - Моури, якщо клубочок не гиалинизирован повністю. В часточках виявляється густа мережа волокон і мембран.
Р. В. Калугіна (1972) знайшла при гломерулонефриті накопичення кислих мукополісахаридів у клубочках і стінках артеріол, а при гіпертонічній хворобі - нейтральних. Ми не спостерігали таких змін.
