Клінічна картина різко міняється, як тільки настав розрив.
У типових випадках бурхлива родова діяльність раптом обривається, що пояснюється припиненням переймів. Гострі пекучі болі, що змушують породіллю сильно кричати, раптово припиняються. Жінка нерідко відчуває, що у неї всередині щось уривається. Відзначається мертвенная блідість обличчя і з'являється нудота. Пульс стає частим, наповнення його падає. Свідомість зберігається. Іноді підвищується температура. Наявності типова картина родового шоку.
Шок зумовлений перераздражением нервових рецепторів, а почасти внутрішньою кровотечею, як правило, супутнім розриву матки, а головне різким перитонеальним інсультом у зв'язку з раптовою зміною внутрішньочеревного тиску, наступаючим при повному або частковому виходженні плодового яйця (плода і плаценти) в черевну порожнину. При цьому розрив змінюється форма живота, зникає напруга черевної стінки, зникає контракціонное кільце і слабшає напруженість круглих зв'язок. При повному розриві і виходженні плода в черевну порожнину через черевну стінку вдається промацати скоротилася матку і частини плоду. Серцебиття плоду не вислуховується.
В залежності від локалізації розриву матка або контурируется ясно (розрив по задній стінці), або недоступна для обмацування (розрив по передній стінці).
У тих же випадках, коли розрив стався по боковій поверхні матки, плід знаходиться збоку від матки. Якщо ж стався розрив матки при голівці, фіксованої у вході в таз, плід у черевну порожнину не виходить; в цих випадках іноді потуги можуть продовжуватися.
Розрив матки зазвичай супроводжується зовнішнім або внутрішнім кровотечі (у черевну порожнину або в подбрюшинную клітковину). Після відшарування очеревини може утворитися ретроперитонеальная гематома, яка поширюється найчастіше до ниркової області. Ступінь крововтрати залежить від локалізації і протяжності розриву, від стану маткових і околоматочных тканин і самих судин, а також механізмів, що забезпечують гемостаз. Якщо розрив відбувається по середній лінії матки, де кровоносних судин мало, кровотеча звичайно буває невеликим. Найбільш несприятливі розриви в ділянці бічних відділів матки в нижньому сегменті; в подібних випадках крововтрата буває значною. При неповному розриві збоку від матки (біля стінки таза) нерідко прощупується швидко зростаюча пухлина - подбрюшинная гематома (див. рис. 67).
Сприяє зупинці кровотечі «скручування» маткових судин навколо своєї осі, зменшення сили серцевих скорочень, падіння артеріального тиску, згортання крові, просочують клітковину, і, нарешті, ретракція м'язів самої матки, особливо у випадках виходу плода в черевну порожнину.
Іноді плід, притискаючись до рани матки і діючи як тампон, сприяє гемостазу.
Зазвичай незабаром після розриву матки плацента відділяється і більшою частиною спускається до маткового вічка. Значно рідше спостерігаються випадки, коли плацента, незважаючи на розрив і виходження плода в черевну порожнину, залишається в порожнині матки або проникає в черевну порожнину разом з плодом. Проникнення плаценти в черевну порожнину частіше відбувається в результаті спроб до її вичавлення при нераспознанном розрив матки.
Розриву матки звичайно супроводжують метеоризм і нерідко блювота.
Сеча найчастіше буває з домішкою крові внаслідок венозного повнокров'я слизової сечового міхура або тому, що розрив залучена його стінка.
Описана картина розриву матки змінюється в залежності від локалізації, розмірів і характеру (повний і неповний) останнього. Іноді вказаний симптомокомплекс буває виражений нечітко. Так, спостерігаються випадки розривів, коли перейми припиняються не одразу, а поступово слабшають, раптово пульс частішає, стає м'яким і легко сжимаемым.
Наявність якого-небудь одного найбільш чітко вираженого симптому на тлі інших неотчетливых ознак може допомогти розпізнаванню розриву матки. До числа таких ознак належать:
1) роздратування очеревини, що характеризується хворобливістю при обмацуванні і самостійної болем у животі, здуттям, запором, гикавкою, нудотою, блювотою;
2) відчуття хрускоту снігу» (Р. Р. Гентер, В. Л. Брауде) при обмацуванні живота;
3) зростаюча подбрюшинная гематома, яка у вигляді м'якої пухлини розташовується по сусідству з маткою, поширюючись угору по бічній стінці таза;
4) раптово настала блідість видимих покривів тіла; частий слабкого наповнення пульс і занепад сил при ясній свідомості;
5) рухливість до цього фіксованою передлежачої частини, яка відходить вгору;
6) раптова поява зовнішньої кровотечі після пологів і виділення посліду при добре скоротилася матці, поява зовнішньої кровотечі до розродження при переймоподібних болю або при повному припинення переймів;
7) відсутність серцебиття плоду.
Розрив матки являє серйозну небезпеку для життя жінки. Якщо надати хірургічну допомогу при розриві матки на місці неможливо, то жінку необхідно транспортувати у лікувальний заклад. Перед перевезенням доречна щільна тампонада піхви і бинтування живота з метою притиснення матки до симфізу і обмеження рухливості плода, що знаходиться в черевній порожнині. Ці заходи певною мірою можуть зменшити кровотечу та запобігти виникненню нових ускладнень.
В лікувальному закладі жінка повинна бути оперована негайно, так як чим довше відкладається хірургічне втручання, тим менше шансів на порятунок її життя. Так, смертність серед оперованих в перші 2 год після розриву матки становить 29%, а серед оперованих через 2 ч - 42% (Клейн, Попов).
При розриві матки необхідно проводити тільки чревосеченіе.
Розтин черевної порожнини має ряд переваг перед піхвової операцією при даній патології. Лікар бачить розташування і характер розриву (повний або неповний), його веди-чину, протяг і характер країв, що грає істотну роль при виборі методики операції.
При чревосечении можна абсолютно зупинити кровотечу, виключається можливість збільшення існуючого розриву, що може іноді бути при інших способах розродження, і віддаляється джерело інфекції - розтрощення матка.
Після вилучення з черевної порожнини плоду і посліду матка виводиться в розріз черевної стінки. Лікар проводить огляд матки з метою визначення розміру та характеру ушкодження; йому треба вирішити, чи можна залишити матку або її слід негайно видалити.
При повному розриві в цілях попередження інфекції та отримання надійного гемостазу виробляють видалення матки з придатками, але з обов'язковим залишенням хоча б частини яєчників, або без придатків, залежно від особливостей випадку.
Консервативний метод - зашивання місця розриву матки - на нашу думку, допустимо лише в тих випадках (з обов'язковим освіженням країв рани), коли є або неповний розрив матки при цілому брюшинном покриві, або розрив уздовж старого рубця після колишнього кесаревого розтину; консервативний метод допустимий тільки в неінфікованих випадках. Одночасно з зашиванням матки при наявності показань проводять стерилізацію за способом Р. В. Кипарского або Liepman.
Вибір операції - надпіхвова ампутація або повне видалення матки - залежить від особливостей випадку (характер і ступінь пошкодження та ін).
При ушкодженнях в тілі матки краще надпіхвова ампутація. При ушкодженні в області шийки (нижнього сегмента) і особливо при наявності гематоми в широкій зв'язці і вище показано повне видалення матки, так як при цьому забезпечується Хороший гемостаз і створюються сприятливі умови для відтоку крові та ексудату з черевної порожнини в піхву. При наявності гематоми у тазовій клітковині проводиться перев'язка або підчеревної, або маткової артерії (у місця її відходження від підчеревної). До перев'язки зазначених судин між листками широкої зв'язки відшукують сечоводи і виділяють їх до місця впадіння в сечовий міхур. Після відведення сечоводів у бік роблять перев'язку судин.
Техніка надпіхвова ампутації матки при її розриві звичайна. Краще проводити високу ампутацію, щоб залишити невелику частину слизової оболонки матки і тим самим зберегти менструальну функцію.
При трапився розрив матки і живому плоді, якщо його голова знаходиться в порожнині малого тазу, перед чревосечением можна дуже обережно накласти щипці; при мертвому плоді допустима дбайливо вироблена перфорація голівки з подальшою краниоклазией. Вищевказані операції можуть бути проведені тільки дуже досвідченим лікарем.
При голівці, рухомий або фіксованого малим сегментом у вході в таз, навіть при живому плоді накладати щипці категорично забороняється; в таких випадках тільки чревосечением можна врятувати життя матері і плоду.
При знаходженні тазового кінця плода в піхву показано витяг плода (з перфорацією подальшої головки мертвого плоду).
Входження рукою через піхву в черевну порожнину з метою витягання плоду і посліду категорично забороняється, так як ці спроби сприяють збільшенню розриву, посилення кровотечі і загрожують небезпекою занесення інфекції в черевну порожнину.
Після ретельно проведеної перитонизации виробляють туалет черевної порожнини (видаляють залишки рідкої крові і згустки) та огляд суміжних з маткою органів. У черевну порожнину рекомендується ввести антибіотики (наприклад, розчин пеніциліну - 200 000 ОД) або ефір в кількості 50 мл Черевну порожнину закривають наглухо.
Одночасно з операцією, негайно після зупинки кровотечі, щоб уникнути розвитку гострого недокрів'я і для ліквідації шокового стану проводять переливання крові і введення кровозамещающих рідин в середньому в кількості I л. У важких випадках (при явища кисневого голодування), крім інгаляції кисню, одночасно застосовують крапельний метод введення крові або еритроцитної маси. Кров повинна надходити у вену зі швидкістю 60-80 крапель на хвилину. Загальна кількість еритроцитної маси має становити 150-300 мл Після операції призначають краплинну клізму з 500 мл фізіологічного розчину кухонної солі з 50 г сухої глюкози або цукру, тіло обкладають грілками, а всередину дають сульфаніламідні препарати або призначають ін'єкції антибіотиків (пеніцилін, стрептоміцин та ін), застосовуються також серцеві засоби і т. п.
Лікування сульфаніламідними препаратами слід починати з великих доз, так як треба якомога швидше створити необхідну концентрацію їх в організмі. Надалі ця концентрація підтримується малими дозами сульфаніламідних препаратів. Початкова разова доза 2 г, потім від 1 до 1,5 г на прийом, через кожні 4 год з обов'язковою перервою вночі протягом 6 год. На курс лікування витрачається в середньому 60-80 р. Препарати запиваются содовою водою. При прийомі сульфаніламідних препаратів виключається прийом медикаментів та їжі, що містить сірку.
Пеніцилін найкраще вводити внутрішньом'язово у відповідних лікарських формах. Початкова разова доза 200 000 ОД, а потім через кожні 3 год по 30 000-50000 ОД (для підтримання в крові постійної високої концентрації). При дуже важкій формі інфекції добова доза становить 500 000 ОД і більше.
Ін'єкції сірчанокислого стрептоміцину (Streptomycini sulfurici pro inject) проводяться один раз на день внутрішньом'язово в кількості 500 000 ОД.
Одночасно з пенициллинотерапией застосовують переливання крові, фізіотерапевтичні методи, введення сироватки і т. п. для підвищення опірності організму. Пеніцилін вводять до зниження температури і ще протягом 3-4 днів при нормальній температурі. Якщо ефект від роздільного або комбінованого застосування сульфаніламідних препаратів і пеніциліну не досягається, то застосовують інші методи лікування.
