Проводячи обстеження хворої при відсутності лабораторії лікар може користуватися наступними клінічними методами: 1) температурний тест - визначення ректальної (базальною) температури; 2) феномен (симптом) «зіниці»; 3) симптом «блиску», «зернистості» або «паморозі»; 4) кристалізація відокремлюваного, цервікального каналу (ознака «папороті»); 5) шкірна проба; 6) проба на вміст глікогену в епітелії піхви; 7) зондування порожнини матки.
1. Температурний тест - визначення ректальної (базальною) температури. Клінічними спостереженнями встановлено, що у жінок ранкова температура тіла, вимірювана ректально, коливається протягом менструального циклу, в залежності від фази, в межах від 36,5 до 37,2°. Нормальний менструальний цикл має двофазну температуру: у фолікулярній яєчникової фазі температура в прямій кишці тримається на цифрах нижче 37°, в середині циклу вона дещо знижується, у фазі жовтого тіла (лютеїнової), навпаки, підвищується на 0,6-0,8° і тримається протягом всієї лютеїнової фази; за 1-2 дні до настання менструації температура знову знижується. Такі коливання ректальної температури (циклічні) пояснюються тим, що естрогени (екскретуються у першій фазі і під час овуляції) знижують температуру тіла, а прогестерон (виділяється в лютеїнову фазу) підвищує її. Щоденне вимірювання протягом місяця ректальної температури допомагає диференціювати ановуляторний (однофазний) і овуляторний менструальні цикли. Однофазна температура, крім того, наголошується в гиперфолликулиновой фазі клімаксу, а також при наявності ановуляторних циклу і при персиетирующем фолікулі. Для отримання правильних результатів при вимірюванні ректальної (базальною) температури необхідно: а) вимірювати температуру щодня один раз в один і той самий час, бажано вранці, після звільнення сечового міхура і кишечника, б) вимірювати одним і тим же вивіреним термометром, в) при визначенні характеру менструального циклу вимірювання температури виробляти протягом місяця, при визначенні ефективності лікування - під час лікування та протягом місяця після закінчення лікування. Крива ректальної (базальною) температури при ановуляторних та овуляторному циклах представлена на рис. 1 і 2.
Рис. 1. Ранкова ректальна температура при двофазному циклі.
М - менструація; Про - овуляція.
Рис. 2. Ранкова ректальна температура при однофазному (ановуляторних) циклі. М - менструація.
2. Феномен (симптом) «зіниці» заснований на зміни, що відбуваються в шийці матки в залежності від фази нормального менструального циклу [Пуше, Нюренбергер (Pouchet, Niirenberger) та ін]. Встановлено, що у фолікулярній фазі яєчникового менструального циклу з цервікального каналу виділяється тягуча, прозора слиз, яка зникає лютеїнової фази. Динаміка змін, що відбуваються в шийці матки протягом циклу, детально вивчена О. А. Голубєвої. Вона встановила, що на 8-10-й день менструального циклу (період овуляції) зовнішній отвір шийки розширюється, в ньому з'являється склоподібна, прозорий слиз. У наступні 2-3 дня канал шийки продовжує розширюватися, досягаючи в діаметрі 0,025 або 0,03 см; зовнішній отвір шийки стає чорним, нагадуючи зіницю. Такий стан триває кілька днів, потім слиз зникає, шийка стає сухою. Феномен «зіниці» різко виражений при однофазному менструальному циклі і при персистенції фолікула; при настанні менструації ознака «зіниці» зникає. Цей симптом відсутній або слабо виражений у гипогормональной і в полигонадотропной фазах клімактерію.
В умовах поліклінічного лікування жінок феномен «зіниці» є простим і доступним способом визначення фази клімаксу і насиченості організму естрогенами за умови відсутності запальних явищ в шийці (цервіцити, ендоцервіцити і ерозії).
3. Симптом «блиску», «зернистості», «паморозь», систематично визначається протягом усього менструального циклу, дає можливість з певною мірою достовірності визначити насиченість організму естрогенами, збігається з даними цитологічних досліджень вагінальних мазків. Методика проста: в дзеркалах з поверхні стінки піхви металевим шпателем беруть відокремлюване і розглядають на шпателі і на предметному склі. Вивчається стінка піхви. Ознаки насиченість естрогенами (у Т. П. Аносовой) представлені в табл. 10.
| Вид слизової | Насиченість естрогенами | Реакція |
| Стінка піхви вкрай тонка, як би натягнута, блестяща (симптом «блиску»). Відокремлюване бідно, прозоро, швидко висихає. Розмазати його на склі часто не вдається | Естрогенів немає; є різка недостатність їх | Перша |
| Стінка піхви соковита. Виділення в значній кількості, кольором і консистенцією нагадує молоду кисляк. По склу легко розмазується. Мазок виходить дрібнозернистий (симптом «зернистості») | Помірна або невелика недостатність естрогенів | Друга і третя |
| Стінка піхви соковита, за забарвленням белесовата, як би злегка припудрена або покритий памороззю. Відокремлюване в дуже великій кількості глыбчатое, схоже на манну кашу або паморозь (симптом «паморозі»). По склу з-за густоти розмазується з працею, залишається глыбчатость, комковатость | Естрогени містяться в значній кількості | Четверта |
4. Кристалізація виділень із цервікального каналу (ознака «папороті»). При висушуванні на повітрі нанесеної на предметне скло слизу цервікального каналу шийки матки при достатньому вмісті естрогенів відзначається кристалізація мазка з утворенням «листків папороті» або «деревовидного» малюнка («арборизация»). Кристалізація чітко виражена в періоді фолікулярної фази і особливо в період овуляції (від 5-7-го до 18-22-го дня яєчникового менструального циклу). Після кристалізація зникає. Феномен кристалізації обумовлений наявністю у вагінальному секреті хлоридів, зміст яких до середини циклу значно збільшується (з 0,1 до 1,5%).
Техніка. Оголену дзеркалами шийку матки протирають сухою стерильною ватою (шийку не слід обробляти ніякими дезинфікуючими засобами). Закритий анатомічний пінцет вводять в канал шийки матки на глибину 3-4 мм і злегка розкривають. Беруть краплю слизу, наносять на сухе предметне скло і швидко висушують на повітрі. Після -10 хвилин висушування на повітрі до слизу додають краплю фізіологічного розчину і препарат розглядають під мікроскопом при малому збільшенні.
У гиперфолликулиновой фазі клімаксу феномен «арборизации» зазвичай чітко виражений; в олигофолликулиновой і в пролановой фазах цей феномен завжди негативний. Повторно проводячи визначення кристалізації слизу в процесі лікування (особливо гормонального), феномен «арборизации» можна використовувати не тільки як діагностичний та прогностичний прийом, але і як показник ефективності проведеного лікування.
5. Шкірна проба - визначення чутливості організму до того чи іншого гормону.
Техніка. У шкіру внутрішньої поверхні плеча суворо внутрішньошкірно вводять по 0,1-0,2 мл масляного 0,1% розчину естрадіол-дипропіонату (1 мл містить 10 000 одиниць), 0,5% прогестерону і 1% тестостерон-пропіонату. Кожен гормон вводять окремо, уколи роблять на відстані 3-5 см один від одного. Перевірка реакції проводиться через 2 години. На місці уколу з'являється біла папула, 5-10 мм у діаметрі, яка швидко зникає. Через короткий проміжок часу з'являється почервоніння, а потім інфільтрат, який незабаром проходить або утримується. Величина інфільтрату і ступінь почервоніння вказують на насиченість організму тим чи іншим гормоном. У гиперфолликулиновой фазі клімаксу відзначається виражена місцева реакція на введений естроген і слабо виражена реакція на прогестерон і на тестостерон-пропіонат. У олигофолликулиновой фазі реакція незначно виражена на введення всіх трьох гормонів. У пролановой фазі на введення естрогену і прогестерону реакція незначна або від'ємна, а на тестостерон-пропіонат - позитивна. Описані випадки, коли внутрішньошкірне введення естрогену з діагностичною метою в період клімактерію викликало у хворих на загальну реакцію, що нагадувала передменструальний синдром, який був у цих хворих в минулому в період статевої активності (П. Д. Гершберг, М. С. Каррон і ін).
6. Проба на вміст глікогену в епітелії піхви. В залежності від стадії статевого циклу клітина піхвових мазків містить глікоген в більшій чи меншій мірі. Вміст глікогену в клітинах піхви підвищується під час овуляції, коли в організмі багато естрогенів (предовуляционный пік), і знижується перед менструацією, коли рівень їх знижується. Реакція визначення глікогену заснована на реакції йоду з глікогеном.
Техніка. Ватним тампоном злегка протирають стінки піхви і роблять мазок на поверхні чистого предметного скла. Мазок висушують на повітрі і поміщують над чашкою з розчином Люголя (Sol. kalii jodati 10,0; Jodi puri 5,0; Aqua dest. ad 100,0). Пари йоду піднімаються з розчину, за 3-5 хвилин фарбують клітини, що містять глікоген. При незначному вмісті глікогену під мікроскопом виявляються переважно невеликі світло-жовті клітини, при помірному його утриманні виступають клітини, забарвлені в буре і жовтий колір, при значному вмісті глікогену переважно виявляються клітини темно-бурого кольору.
Мак і Ель (Н. G. Mack, Т. Ale) пропонують наступну шкалу інтенсивності дії естрогенів (за вмістом глікогену):
I ступінь. Глікоген відсутня. Мазки містять маленькі жовті клітини різних обрисів і розмірів, велику кількість клітинних обривків і поодинокі епітеліальні елементи.
II ступінь. Глікоген визначається у вигляді окремих коричневих клітинних включень, розташованих по краях клітин або по цитоплазмі. У невеликій кількості зустрічаються дифузно пофарбовані коричневі клітини, частіше округлої форми («атрофічні клітини»). Відзначається багато жовтих клітин, бідних глікогеном. Епітеліальних елементів більше, ніж при I ступені.
III ступінь. Багато великих клітин більш правильної форми. Протоплазма дифузно забарвлена в коричневий колір; є багато клітин, позбавлених глікогену.
IV ступінь. В мазку визначаються майже виключно великі плоскі коричневі йодофильные клітини, розташовані у вигляді клітинних скупчень або ізольовано. Така картина виражає максимум естрогенної дії і характерна для нормальної естрогенної фази.
7. Зондування порожнини матки - звичайний прийом визначення прохідності цервікального каналу і порожнини матки, який дозволяє в деяких випадках розпізнати причину клімактеричного кровотечі. Збільшення порожнини матки при таких кровотечах частіше зустрічається при субмукозних або інтрамуральних міомах, рідше при інтимно прилеглих до ребру матки межсвязочных кистомах яєчника. Зондування в умовах поліклініки повинно проводитися при ретельному дотриманні правил асептики і, звичайно, з урахуванням наявних протипоказань (запальні процеси матки і придатків, наявність гнійного цервікального секрету).
