Вище вже говорилося про високої чутливості показників вуглеводного обміну до різних впливів, так що оцінка специфічності впливу окремої патології (у нашому випадку - ХНН) на обмін вуглеводів може бути вельми скрутній. Порушення чутливості до інсуліну, наприклад, виявлялося при самих різних захворюваннях, в тому числі при гіпертонії (есенціальною і злоякісної) і в активну фазу гломерулонефриту (Olsen та ін., 1950). При цьому ступінь порушення чутливості до інсуліну, як правило, відповідала ступеня вираженості патології.
Враховуючи це, нам здавалося, що оцінку впливу уремії на показники вуглеводного обміну правильніше робити, порівнюючи відповідні показники у хворих на ХНН і у хворих з доазотемической стадією хронічного дифузного гломерулонефриту, паралельно з цим намагаючись по можливості усунути втручання зовнішніх чинників, таких як надмірна вага, діабетична спадкова схильність і т. д. Порівняння досліджуваних показників у різні стадії хронічного дифузного гломерулонефриту може, до того ж, допомогти уточнити стадію (етап) захворювання, де ці порушення виникають вперше.
Звичайною методичної неточністю більшості цитованих вище робіт є ігнорування впливу віку на показники вуглеводного обміну, в той час як вікові особливості толерантності до глюкози (Ratzman, 1973); инсулинемии (Ю. Е. Лівергант та ін, 1974) і секреції гормону росту (Ст. М. Дильман, 1974) в даний час широко відомі. Найчастіше у попередніх клінічних дослідженнях група хворих ХНН виявляється старше (наприклад, у роботі Cerletty і Engbring, 1967 - на 23 роки) взятої для порівняння контрольної групи. Отримані, таким чином, відмінності від норми виявляються значно перебільшеними.
Нами досліджувалася толерантність до глюкози per os (100 г) у хворих з різними формами хронічного дифузного гломерулонефриту. При цьому з принципових міркувань були виділені 3 групи хворих: 1) з ізольованим сечовим синдромом (11 осіб), 2) гіпертонічна форма (8 осіб) і 3) хронічна ниркова недостатність (7 осіб з креатинином сироватки крові понад 7 мг%). Всі хворі перебували в одній віковій групі 30-49 років. Результати спостереження наведено на рис. 67. Достовірне зниження толерантності до глюкози відмічено лише при порівнянні групи хворих на хронічний гломерулонефрит з ізольованим сечовим синдромом і групи хворих ХНН. Ми не маємо динамічними спостереженнями за показниками вуглеводного толерантності у хворих гломерулонефритом по мірі розвитку захворювання, але отримані відмінності все ж дозволяють стверджувати, що зниження толерантності до глюкози починається ще до приєднання азотемії, а саме, - на гіпертонічну стадії захворювання. Дослідження секреторної відповіді иммунореактивного інсуліну в 0,1 і 2-часових точках на 100 г глюкози per os у хворих 2-ї та 3-ї груп не виявило статистично достовірних відмінностей инсулинемии. Не було різниці і між обчисленими для цих двох груп середніми инсулиноглюкозными індексами. Ці дані дозволяють припускати, що зазначені порушення не є повною мірою власне уремическими (азотемическими), а розвиваються, ймовірно, поступово, погіршуючись з плином гломерулонефриту.
Рис. 67. Середні цифри рівнів цукру в сироватці крові у хворих на ХДГ з ізольованим сечовим синдромом, ХДГ гіпертонічної форми і ХНН після навантаження 100 г глюкози per os.
Відмінності 7-9 достовірні з Р < 0.01; 1-3, 4-6, 10-12, 4-5-з 0,01 < Р < 0,05; 10-11-на межі достовірності (P < 0,1). Інші відмінності (5-6, 1-2, 2-3, 7-8, 11 - 12) статистично не достовірні.
Якщо виходити з гіпотези про те, що гиперинсулинизма при ХНН виникає почасти завдяки зменшенню маси функціонуючої паренхіми, то наша знахідка здається цілком логічною, оскільки зменшення діючої ниркової тканини відбувається і до виникнення уремії. Те, що хворі в 1-й і 2-й групах отримували однаковий стіл і при цьому проявили різну толерантність до глюкози, дозволяє віднести отримані відмінності за рахунок дії не дієтичних, а якихось інших факторів. Питання про вплив на вуглеводний обмін при ХНН лікарської терапії залишається відкритим.
Вище були наведені дані Hampers та ін (1966) про нормалізацію толерантності до внутрішньовенно введеної глюкози під впливом лікування хворих ХНН хронічним гемодіалізом. Наші дані, на перший погляд, свідчать проти такої можливості гемодіалізу щодо толерантності до глюкози per os. В ідеальній ситуації гемодіаліз, здавалося б, не має забезпечувати хворому кращого метаболічного статусу, ніж той, що можливий при гіпертонічній формі гломерулонефриту без ниркової недостатності. Зміни вуглеводного обміну порівняно з нормою при цій формі хронічного гломерулонефриту, за нашими даними, цілком очевидні. Це протиріччя не є непереборною вже хоча б тому, що толерантність до глюкози при внутрішньовенному введенні та при дачі per os вимагає різної оцінки та паралелізм цих двох тестів зовсім не є правилом (Lundback, 1962). Крім того, у нас є попередні дані обстеження 10 хворих з ІІА ступенем ХНН (вміст креатиніну сироватки крові від 2,5 до 5 мг %), у яких середні цифри толерантності до глюкози per os (100 г) виявилися не тільки краще, ніж при вираженій ХНН, але і краще, ніж при гіпертонічній формі хронічного гломерулонефриту у всіх точках. Характер цього явища потребує уточнення.
В цілому, єдиним (серед розглянутих) характерним явищем, що виникають при приєднанні ниркової недостатності, виявляється надлишок гормону росту. На доазотемической стадії гломерулонефриту розладів секреції СТГ виявити не вдається.
Оскільки ряд порушень вуглеводного обміну з'являється ще до виникнення азотемії, терміни «уремічний псевдодиабет», «азотемічний псевдодиабет» не можуть бути визнані цілком вдалими. Було б точніше визначити весь комплекс вуглеводних порушень при патології нирок як «нирковий псевдодиабет».
Вивчені особливості вуглеводного обміну при ХНН вже зараз дають підставу для ряду практичних рекомендацій. В першу чергу слід вказати на особливості інсулінотерапії хворих з нирковою недостатністю. Дози інсуліну при ХНН повинні підбиратися з урахуванням можливості пізніх і наполегливих гіпоглікемічних реакцій. Greenblatt (1974) описує випадок тяжкої гіпоглікемії зі смертельним наслідком, що розвилася в пізні терміни (12 годин) після гемодіалізу у хворих ХНН з легкою формою цукрового діабету, отримала 40 ОД інсуліну з приводу виникла на тлі гемодіалізу гіперглікемії. Автор вказує, що важко зрозумілі психічні розлади та судомні стани у хворих ХНН, що пов'язують зазвичай з набряком мозку і т. д., нерідко можуть виявитися проявом гіпоглікемії. Виражені і тривалі гіпоглікемічні реакції спостерігалися нами у хворих ХНН у відповідь на введення навіть невеликих (5-6 ОД) доз інсуліну.
Порушення вуглеводного обміну можуть бути, мабуть, зменшено з допомогою оптимального білкового харчування. Перспективною в цьому відношенні є подальша розробка сумішей незамінних амінокислот, у тому числі і для парентерального застосування.
Не слід залишати спроби використовувати тест на толерантність до глюкози як критерій ефективності лікування хворого на ХНН хронічним гемодіалізом і як прогностичний ознака.
У хворих на ХНН бажано використання високоспецифічних методів визначення цукру крові.
У практичній роботі нам доводилося бачити хворих ХНН, яким ендокринолог на підставі патологічної цукрової кривої встановлював діагноз цукрового діабету і рекомендував обмеження вуглеводного живлення, ніж ставив у скрутне становище як хворого, так і лікаря. Враховуючи вторинність диабетоподобных проявів у хворого на ХНН, обмеження вуглеводів не може бути визнане доцільним. Голодування хворого в такій ситуації може ще більше погіршити обмінні порушення.
Діагноз істинного цукрового діабету при ХНН може виявитися досить не простим. В цьому відношенні допомагає виявлення спадкової схильності або «діабетичних факторів ризику», а також офтальмологічне обстеження. Цінними є анамнестичні вказівки на виявлення у хворого вуглеводних порушень ще до приєднання ХНН. Особливої оцінки заслуговують хворі, ліковані в минулому стероїдними гормонами.
Високий рівень вільних жирних кислот натще більше характерний для істинного цукрового діабету. При уремическом псевдодиабете рівень вільних жирних кислот натщесерце зазвичай близький до норми.
Нарешті, самим чутливим (але пізно) методом розрізнення цих двох станів може з'явитися гемодіаліз, застосування якого у разі істинного цукрового діабету дає, як правило, набагато гірші терапевтичні результати.
