Клінічна симптоматика і діагностика. Клініка поддиафрагмального абсцесу неоднакова. Вона може бути яскравою, то стертою, залежно від ставлення його до очеревині або до забрюшинному просторі, від його внутрибрюшинной топографії, від характеру мікробної флори і від наявності або відсутності в ньому газу.
Зачеревний поддіафрагмальний абсцес часто протікає, як септичне захворювання неясної етіології з симптомами, характерними для заочеревинної флегмони в поєднанні з реакцією діафрагми і плеври.
Внутрибрюшинный поддіафрагмальний абсцес клінічно протікає більш яскраво. Біль (59,1%) є його першим і найважливішим симптомом. Зазвичай локалізується праворуч, частіше вище, рідше нижче печінки. Характер болю різний, нерідко з ремісіями. Характерна іррадіація болю в надпліччя.
Розрізняють 3 типи початку прояви абсцесу: 1) раптове (14%) - швидко після першого спалаху інфекційної; 2) як неясне гарячковий стан без локалізації його причини (70%) - на 10-21-й день від початку; 3) з малопомітним початком (16%) у формі нездужання, млявості, зниження життєвого тонусу, коли більш яскраві симптоми виявляються через тижні і місяці після первинної інфекційної спалаху.
Розпізнавання поддиафрагмального абсцесу, особливо у випадках його розвитку після операції на шлунку з приводу виразкової хвороби, дуже ускладнене тим, що, крім болю, гарячкового, а потім і септичного стану, виявляються симптоми з боку прилеглих і зацікавлених органів, включаючи плевру і легкі. Особливо убогими бувають клінічні прояви при глибокому розташуванні абсцесу, але вони є, і їх необхідно ретельно і прискіпливо шукати. Про розвиток поддиафрагмального абсцесу слід думати, коли з'являється безпричинне погіршення загального стану хворого, не з'ясовне клінічним перебігом виразкової хвороби. Зазвичай поступово наростає слабкість, схуднення, виснаження, порушується сон, знижується апетит. Інтоксикація може викликати зміна психіки, марення; температура набуває гектичний характер, нерідко з ознобом і навіть приголомшливим.
При огляді і пальпації або нічого не виявляється, або виявляються болючі зони. Перкусія встановлює або збільшення перкуторний меж печінки, або притуплення над порожниною плеври, або наявність незвичайного надпечінкового тимпаніту при газовому абсцесі.
Аускультація часто дозволяє сплутати поддіафрагмальний абсцес з плеври-пневмоническим фокусом. У свій час Літтен писав: «Якщо є притуплення в нижніх частинах грудної клітини, не стоїть в залежності від збільшення печінки і селезінки, і вище спостерігається притуплення хоча б в слабкої ступеня «симптом діафрагми» (хвилеподібний рух у вигляді тіні від втягнення міжреберних проміжків), то піддіафрагмальний положення абсцесу стає безсумнівним, і пробний прокол тільки встановлює його характер».
При огляді живота у початку захворювання не вдається відзначити ніяких симптомів піддіафрагмального абсцесу. Пізніше можуть з'явитися: випинання в правому підребер'ї і «парадоксальне дихання» з втягнення подложечной області при вдиху і випинанні її при видиху (симптом Duchene). Іноді з'являється жовтушність шкіри і склер, а також смуга припухлості на бічній поверхні нижньої половини грудної клітини (локальний набряк і локальне порушення кроволимфообращения). При пальпації зони передбачуваного абсцесу іноді виявляється захисне м'язове напруження; інші пальпаторне дані вельми невизначені; більш постійно наголошується гіперестезія шкіри в зоні розташування абсцесу. Виявлення абсцесу сприяє стиснення двома руками нижній грудної апертури в бічному і передньо-задньому напрямках.
Характерною ознакою абсцесу є болючість в зоні реберної дуги відповідно IX, X і XI ребер (М. М. Гаків, І. в. Греків). Е. В. Бакурадзе вказував на болючість міжреберних проміжків в 80% випадків піддіафрагмального абсцесу. Гіперестезія в правому надпліччя (Ст. М. Білогородський, 1964) і болючість в області шиї біля місця прикріплення ніжок кивального м'яза (симптом Гено - Мюссі) допомагають встановленню діагнозу. У кінцевому рахунку найбільш істотними є наступні 4 фізикальних ознаки поддиафрагмального абсцесу (за Hausbrich): 1) притуплення і ослаблення або відсутність дихальних шумів при аускультації в нижніх відділах легені; 2) піднесеність і нерухомість відповідної половини діафрагми; 3) болючість у верхньому відділі підребер'я і відповідному фланке; 4) перевірка (при правобічному купі гною) гладкого виступає з-під реберної дуги зміщеного донизу краю печінки.
Крім перерахованих вище ознак, важливу роль у постановці діагнозу поддиафрагмального абсцесу грають рентгенівське дослідження, дані аналізу крові і, нарешті, пробна пункція, до якої, однак, не всі хірурги (Б. В. Петровський) ставляться позитивно.
