Хронічний гемодіаліз дозволяє підтримувати задовільний стан хворого на рівні стабільної субуремии (Е. М. Тареєв, 1972). Це досягається завдяки частим повторним гемодиализам. Стало очевидним, що для підтримання задовільного стану хворого протягом багатьох років необхідно проводити 2-3 діалізу в тиждень, загальною тривалістю не менше 30 годин (Ст. М. Єрмоленко, 1972). Більш рідкісні диализы, навіть при доброму самопочутті хворого виявлялися невдалими. Перші гемодиализы, щоб уникнути синдрому порушеного рівноваги, повинні бути менш тривалими і проводитися через 1-2 дні.
Для запобігання згортання крові в апараті застосовується гепарин. Доза гепарину, необхідного для діалізу, може залежати як від чутливості хворого до препарату, так і від активності самого препарату. Гепарин, що надходить у відділення хронічного гемодіалізу, повинен бути ретельно вивірений і стандартизований. Індивідуальна чутливість хворого до гепарину залежить від стану згортаючої та протизвертальної системи крові. Тому в ході перших гемодиализов показники коагулограми перевіряються кілька разів з метою підбору оптимальної дози стандартного розчину гепарину. У деяких хворих, особливо з ознаками гіпотиреозу, у відповідь на введення великої дози гепарину може підвищитися рівень вільного тироксину сироватки крові (De Veber a Schatz, 1969). Внаслідок цього через 40 хв підвищується артеріальний тиск, з'являється тахікардія. При постійній гепаринизации (крапельне введення) подібний ефект може спостерігатися через 4-6 годин від початку гемодіалізу. Зазвичай протягом гемодіалізу витрачається 80-225 мг гепарину. Методики гепаринизации при гемодіалізі докладно описані в роботі В. І. Дерябіна і М. Н. Лизанець (1973).
З урахуванням прагнення вести хронічні гемодиализы без гемотрансфузій, що різко знижує посттрансфузійні реакції і небезпека зараження гепатитом, диализатор заповнюється не донорською кров'ю, а яким-небудь стерильним ізотонічним розчином. Найчастіше використовується фізіологічний розчин і поліглюкін.
Склад диализирующего розчину на перших етапах лікування хронічним гемодіалізом може підбиратися індивідуально з урахуванням кислотно-лужної рівноваги та порушень електролітного балансу. Однак зі стабілізацією стану хворого необхідно перейти на стандартний склад диализирующего розчину, коригуючи баланс електролітів не з допомогою переривчастих диализов, а шляхом постійно приймаються пероральних препаратів. Стандартний склад диализирующего розчину зазвичай включає: натрій-130-135 мекв/л, калій - 2 - 3 мекв/л, хлор-101 -105 мекв/л, кальцій - 3 мекв/л, магній - 1 -1,5 мекв/л, ацетат - 35 мекв/л, глюкозу або декстрозу - 200 мг%. Осмолярність розчину - 283 моєму/л. Температура диализата повинна знаходитися в межах 36-37° С. Система диализирующего розчину не стерильна. Вона повинна ретельно митися і дезінфікуватися після кожного гемодіалізу, що дозволяє уникнути значного зростання мікробної флори. Для дезінфекції найчастіше використовують препарати, що містять активний хлор. Після цього система ретельно відмивається від дезинфікуючого розчину. Описані випадки розвитку гемолітичної анемії при наявності в диализирующем розчині хлораміну, частіше використовується для хлорування води (Coburn, 1973). Введення хворим аскорбінової кислоти запобігає або різко знижує гемоліз.
Знову надійшли на діаліз хворих на початку і в кінці гемодіалізу досліджуються гематокрит, вміст креатиніну, сечовини, електролітів у сироватці крові. Частий контроль біохімічних показників призводить до значної крововтрати і дефіциту заліза. При стабілізації стану хворого лабораторний контроль проводиться набагато рідше, що дозволяє знизити крововтрати в 10-15 разів (Hocken а. Marwach, 1971).
Хворі знаходяться на дієті, яка містить 40-80 г повноцінних білків, 12-50 мекв/л натрію, 50-100 мекв/л калію, 300-1000 мл води з загальним калоражем 3000-6000 ккал (Baillod та ін, 1969). Індивідуалізація дієти і стандартні умови ведення диализов дозволяють підібрати найбільш оптимальний варіант дієтичного режиму хворого з урахуванням обсягу фізичного навантаження і здатності уражених нирок регулювати водний та електролітний баланс.
Медикаментозна терапія хворих, які перебувають на гемодіалізі, повинна проводитися з урахуванням зміненого біологічного періоду напіврозпаду лікарських препаратів за хронічної уремії, а також здатності ліків виводитися з організму в ході диализов. Дози препаратів зазвичай знижуються в 2-4 рази. Віддають перевагу малотоксичних препаратів, які добре виводяться через шлунково-кишковий тракт (Ст. М. Єрмоленко, 1972; Dutz u. Mebel, 1973).
Реабілітація хворих на гемодіалізі залежить від стадії ниркової недостатності, вираженості супутніх ускладнень та організації роботи діалізного центру. На хронічному гемодіалізі повна реабілітація не настає. Майже повна реабілітація, коли хворий здатний вести повноцінну роботу і життя з мінімальними обмеженнями, досягається у 60-70% хворих. Приблизно 25% хворих повертається товариству зі значними обмеженнями. 5-10% хворих стає інвалідами та знаходиться у повній соціальної та економічної залежності від суспільства. Такі показники реабілітації хворих досягнуто у діалізних центрах з чітко налагодженою системою стаціонарного і домашнього діалізу, оснащених сучасною апаратурою (Baillod та ін, 1969). Вони набагато вище середніх показників реабілітації, досягнутих у діалізних центрах Європи і Америки. Так, за даними ЕДТА за 1968 рік майже повної реабілітації вдалося домогтися лише у 57% хворих, часткової - у 21%- Істотного поліпшення не було досягнуто у 22% хворих. Реабілітовані хворі залишаються працездатними протягом 3-5 років (Drukker та ін, 1968). На думку Baillod та ін. (1969), 100% реабілітація досягається у хворих з нормальними величинами артеріального тиску, з позитивним азотистих балансом, які психічно повноцінні і можуть самі себе обслуговувати.
Проблема реабілітації хворих тісно переплітається з поняттям адекватності гемодіалізу. На рис. 107 представлена динаміка деяких біохімічних показників у процесі лікування гемодіалізом у хворого Ст. 34 років. Хворий регулярно отримував гемодиализы 3 рази в тиждень по 6-7 годин з допомогою апарату АІП-140. Склад диализирующего розчину стандартний. Майже повна реабілітація хворого досягнута через кілька місяців від початку гемодиализов. Рівень креатиніну коливався в межах 11 мг% до діалізу і 7 мг% після діалізу. Сечовина знизилася до 110 мг% перед диализами і 70 мг% після диализов. Вміст кальцію не перевищувала 4,5 мекв/л, а калію 4,8 мекв/л Після 3-місячної терапії АД стабілізувався в межах 150/90 мм рт. ст. Вага тіла зріс до 59 кг до 62 кг. Ознаки серцевої недостатності відсутні. Набряки і затримку в легенях не виявлялися. На початку 6-го місяця лікування було прийнято рішення перейти на гемодиализы тривалістю 8-9 годин. З подовженням на кілька годин гемодіалізу посилилась слабкість. До кінця діалізу з'явилися головні болі, болі в лівій половині грудної клітини стенокардитического характеру, значні перепади артеріального тиску. Хворий став болісно реагувати на всю процедуру гемодіалізу. Всі ці ознаки вказували на розвиток до кінця діалізу синдрому порушеної рівноваги.
Рис. 107. Динаміка деяких біохімічних показників хворого Ст. 34 років у процесі лікування хронічним гемодіалізом. Діагноз: хронічний дифузний гломерулонефрит. ХНН ІІІ ст. проводився Діаліз 3 рази в тиждень по 6-8 год кожен. Апарат-АІП-140. Диализирующий розчин: Na -130 мекв/л. До - 2,5 мекв/л; Са - 3,5 мекв/л; Cl - 99 мекв/л.
З поверненням до колишнього режиму гемодіалізу самопочуття хворого помітно покращився. Аналогічна ситуація була відзначена ще у однієї хворої, яка отримувала гемодіалізну терапію з подовженою програмі.
Виходячи з вищевикладеного, можна вважати, що найбільш оптимальним режимом гемодіалізу на апараті АІП-140 з двома функціонуючими секціями диализатора слід вважати триразовий діаліз по 6-7 годин загальною тривалістю 18-21 год. У зарубіжній літературі за еталон адекватності прийнятий триразовий діаліз по 8-10 годин на диализаторе типу Kiil загальною тривалістю 24-30 годин на тиждень. Саме при такому режимі гемодіалізу вдалося досягти найбільш повної й тривалої реабілітації хворих (Edson та ін, 1972; Barber та ін, 1975). З точки зору гіпотези «середніх молекул» (Babb та ін, 1971, 1972) вкорочення часу діалізу на апаратах АІП-140 цілком виправдано, оскільки площа його диализатора на 0,5 м2 більше, ніж у диализатора Kiil.
Смертність хворих на діалізі знаходиться в обернено пропорційній залежності від тривалості внепочечного очищення. В перший і другий рік лікування гемодіалізом помирає 47-43% хворих, тоді як на четвертий і п'ятий роки терапії смертність знижується до 20% і 10% відповідно. Отже, на гемодіалізі задовільний ефект досягається в основному за рахунок адекватної терапії вже на ранніх етапах розвитку уремії.
Причиною смерті діалізних хворих можуть бути різні ускладнення, про що свідчать дані табл. 117.
Як випливає з таблиці, основна маса хворих гине в ході диализов від серцевої недостатності, мозкових катастроф, інфекції та кахексії. Тим не менше до сих пір у діалізних центрах трапляються технічні помилки, які ведуть до загибелі хворих. На ранніх етапах гемодиализной терапії (у перші 2-3 місяці диализов) від інфекційних ускладнень помирає приблизно четверта частина хворих (Franz, 1973). В подальшому відсоток інфекційних ускладнень дещо знижується. Якщо ускладнення, що ведуть до смерті, розвиваються ще до гемодіалізу, лікування мало перспективно і в багатьох центрах вважають, що таким хворим діаліз не показаний.
