Існує багато способів флебектомії - видалення варикозно розширених підшкірних вен. Найбільш широке поширення в хірургічній практиці одержало підшкірне висмикування вен за допомогою зонда за Бебкоком, висічення їх з довгастих розрізів Маделунгу і через короткі розрізи по Нарату.
Ці способи, так само як і інші та їх модифікації, які виникли у зв'язку з різними технічними умовами флебектомії при ускладнених та неускладнених клінічних формах варикозних вен. Описувати всі способи флебектомії не представляється можливим, проте слід вказати на деякі особливості цієї операції при варикозних виразках.
Перев'язку великої підшкірної вени (б. п. в.) при впадінні її в стегнову ми виробляємо з косого розрізу, а не з поздовжнього або поперечного, які застосовуються іншими авторами. Такий доступ виправданий не лише тим, що при ньому можна швидко знайти основний стовбур вени в передлежачої часом рясної жировій клітковині, особливо у огрядних жінок. При ньому створюється достатня видимість, поліпшується оголення і перев'язка приток, залишати які не можна через можливість рецидиву хвороби. Косий розріз довжиною 8-10 см проводиться по ходу найбільшої опуклості стегнового валика нижче пахової складки, а не через пахову складку або поруч з нею, де загоєння післяопераційної рани іноді ускладнюється її інфікуванням виділеннями потових і сальних залоз. При застосуванні косого доступу до б. п. в. ми не спостерігали ускладнень, пов'язаних з ушкодженням лімфатичних судин і нервових волокон. Рани гоїлися первинним натягом.
Для виділення основного стовбура б. п. в. з навколишніх м'яких тканин ми застосовуємо вигнуті кровоспинні затискачі. При накладення затисків на основний стовбур слід уникати загарбання хоча б невеликих залишків оточуючих вену м'яких тканин, так як в них можуть знаходитися лімфатичні судини. Анатомічне виділення судин потрібно проводити обережно у зв'язку з можливими ускладненнями (пошкодження стегнової артерії, вени, лімфатичних протоків, стегнового нерва).
Іноді глибина розташування основного стовбура великої підшкірної вени ускладнює її пошук, а також можливість відрізнити від стегнової вени. В таких випадках ми виробляємо поздовжній розріз в середньої третини внутрішньої поверхні стегна. Виділяємо основний стовбур б. п. в., розсікає його між двома затискачами і в центральний кінець вводимо гудзиковий зонд, просуваючи його вгору до овальної ямки, тобто до місця першого розрізу. Щоб зменшити кровотечу, перед пересуванням зонда стрижень його фіксуємо до стінки вени з допомогою шовкової лігатури. Випинання головки зонда через стінку вени в рані пахової області підтверджує наявність основного стовбура б. п. в. Потім гудзиковий зонд зрушується назад донизу на 10-15 см, і від оточуючих тканин відокремлюється основний стовбур б. п. в., перев'язується між двома затискачами, розсікається і периферичний кінець її висмикується з допомогою зонда знизу вгору. Основний стовбур перев'язується на відстані не більше 1 см від сафено-стегнового соустья. При довгій культі б. п. в. утворюється сліпий венозний мішок, застій крові у якому сприяє тромбоутворенню з небезпекою смертельної тромбоемболії легеневої артерії. Коротка кукса може викликати зісковзування лігатури при підвищенні венозного тиску в стегновій вені під час напруження або кашлю хворого і т. д. Нами спостерігалося таке ускладнення з рясним кровотечею у хворої К., 65 років, зупинити яку було важко.
У хворих з багаторічними варикозними і посттромбофлебитическими виразками спостерігається часте і значне розширення комунікаційних вен в гунтеровом каналі, які вимагають обов'язкової перев'язки. Обрив таких розширених склерозованих вен при висмикуванні б. п. в. з допомогою зонда за Бебкоком ускладнюється рясним венозною кровотечею, що вимагає зупинки через поздовжні розрізи на стегні. Застосування в таких випадках різних давили пов'язок себе не виправдало. Якщо іноді кровотеча і зупинялося, то гематоми та інфільтрати в післяопераційному періоді ускладнювалися ще нагноєнням, що надовго затримувало хворих у стаціонарі.
У декількох хворих кровотеча спостерігалося при обриві приток б. п. в. у верхній і середній третині стегна. З метою профілактики вказаних ускладнень у хворих з варикозними і посттромбофлебитическими виразками ми з 1961 р. застосовуємо флебектомія з допомогою зонда, яким висмикуємо велику підшкірну вену не зверху вниз, а знизу вгору. Такий спосіб обґрунтовується тим, що притоки системи б. п. в. в області стегна підходять до неї знизу вгору під гострим кутом. Отже, при висмикуванні зверху вниз наступає обрив цих приток у місця їх впадіння в б. п. в. Висмикування знизу вгору викликає розтягування приток паралельно з основним стовбуром, що пов'язано з напрямком сили тяги у бік вершини кута злиття їх з великою підшкірною веною.
В паховій області основний стовбур б. п. в. в дистальному напрямку стегна виділяється методом тоннелирования. При висмикуванні б. п. в. її притоки, як струни натягуються в утвореному тунелі, і тут на них накладаються кровоспинні затискачі. Потім притоки відсікаються і перев'язуються кетгутовой ниткою. Зрізати нитки кетгутових вузлів в глибині рани слід без попереднього зняття затискачів з кукси вени. Якщо спочатку зняти затискач, а потім зрізати кінці кетгутових ниток, то відбудеться зісковзування вузла з кукси натягнутою вени з подальшою кровотечею. Зазначена деталь, як і інші, має важливе значення під час флебектомії при ускладнених венах, бо будь-яке кровотеча під час Операції, навіть незначне, може активізувати згортальну систему крові і викликати тромбоз глибоких вен не тільки хворий, але і здорової кінцівки.
При флебектомії на гомілки ми застосовуємо S-подібний розріз від підколінної ямки до верхньої третини передньо-внутрішньої поверхні гомілки. Ми не застосовуємо тут, як і в середній третині гомілки, напівовальних розрізів, при яких спостерігали крайові некрози лоскутов. S-подібний розріз дає широкий доступ не тільки для перев'язки різко розширених приток б. п. в. у верхній третині гомілки і колінного суглоба, але і для перев'язки малої підшкірної вени з її анастомозами в цій зоні. Часто спостерігається у верхній третині гомілки колектор варикозних вен можна недостатньо повно посікти з застосовуваного багатьма авторами поздовжнього розрізу, з якого не завжди можлива перев'язка розташованих тут перфораційних вен, відходять від основного стовбура б. п. в., так і її приток.
При фіброзно змінених м'яких тканинах гомілки, які при посттромбофлебітичний синдромом часом, як панцир, огортають її до середньої третини, а іноді і вище, застосовуємо у кожного хворого індивідуальний розріз як для надфасциальной, так і субфасціальної перев'язки перфораційних вен. Цей розріз починається від верхньої третини гомілки і продовжується донизу по лінії, максимально з'єднує випинання шкіри в зоні трофічних розладів, відповідної проекції описаним вище перфорационным венах. При шаховому розташуванні зазначених випинань поздовжній розріз проводиться між ними.
Типовий поздовжній розріз Кокета або Лінтона на гомілки не завжди забезпечує максимальне оголення недостатніх перфораційних вен в зоні найбільш виражених трофічних розладів внутрішньої надлодыжечной області, а дозволяє лише частково виконати перев'язку їх (по лінії розрізу). Для більш широкого оголення перфорирующих вен при розрізі Кокета або Лінтона потрібна більш широка відшарування шкірних або шкірно-апоневротических фіброзних лоскутов по обидві сторони.
Наші спостереження показують, що надфасциальная відшарування шкірних клаптів в сторони від лінії розрізу більш ніж на 4-5 см викликає часті їх некрози з утворенням в післяопераційному періоді тривало не гояться ран, які переходять у трофічні виразки. Крім того, при відшаруванні лоскутов спостерігаються розриви замурованих фіброзним процесом перфораційних вен з рясним кровотечею, для зупинки якого потрібні додаткові розрізи і накладення джгута на нижню третину стегна.
Застосовується нами для кожного хворого індивідуальний розріз у зоні трофічних розладів гомілки дозволяє максимально виявити і виділити перфораційні вени по ходу розрізу і обмежує необхідність більш широкої відшарування шкірних і кожнофасциальных лоскутов.
У зоні перфораційних вен гомілки ми виробляємо широке висічення трофічних виразок до фасції в межах здорових тканин, а при фіброзно зміненої фасції иссекаем також і її. Рановий дефект закриваємо аутокожей. Невеликі трофічні виразки з рухомими краями і дном иссекаем з накладенням шовкових швів. При цьому для зменшення натягу шкіри робимо насічки по краях рани. Якщо краї зшити важко, рановий дефект потрібно заміщати аутокожей.
При зшиванні пігментованих і склерозованих країв шкірної рани гомілки багато авторів відзначають крайові некрози шкіри на цих ділянках, які в післяопераційному періоді тривало не загоюються, викликають нагноєння самої рани з подальшим утворенням трофічних виразок. Деякі автори рекомендують широке висічення пігментованих тканин навіть при початкових явищах дермосклероза і заміщення ранового дефекту аутокожей. Однак не завжди повне приживлення на цих ділянках шкірних аутотрансплантатов стримує і обмежує застосування даного способу.
Наші спостереження показують, що після видалення варикозних вен разом з навколишнього фіброзної тканини утворюється рановий канал з дефектом м'яких тканин. За пошарового ушивання підшкірної клітковини і шкіри з метою закриття цього дефекту з'являються надлишки нависає над раною шкіри, що є основною причиною некрозів у зоні трофічних розладів (рис. 25). Такі вільні краї шкірної рани ми иссекаем на однаковому рівні с. підшкірною клітковиною. Щоб обмежити глибину скелетизирования шкіри від підшкірної клітковини, варикозні вени, спаяні з шкірою, краще ізсікати єдиним блоком з допомогою двосторонніх паралельних розрізів по їх краях. Надмірне затягування шовкових вузлів при зшиванні трофічно змінені країв шкірних ран також викликає вогнищеві некрози. Ми вважаємо, що якщо пігментована шкіра в нижній третині гомілки береться в складку, то при відсутності трофічних виразок ізсікати її під час флебектомії і заміщати рановий дефект аутокожей немає сенсу. Вживане нами видалення нависаючих країв шкірної рани по довжині операційного розрізу дає можливість попередити некрози у зоні трофічних розладів.
Рис. 25. Крайовий некроз рани гомілки на 7-й день після флебектомії у хворої Ст., 40 років, у зв'язку з недостатнім висіченням під час операції нависають шкірних країв.
При операції на малої підшкірної відні кінець її гирла ми перев'язуємо на відстані 0,5 см від впадіння в підколінну вену з поздовжнього розрізу в підколінній ямці. Основний стовбур малої підшкірної вени (м. п. в.) видаляємо з окремих розрізів Нарату. Однак при недостатності її комунікаційних вен застосовуємо поздовжній розріз на задній поверхні гомілки. У нижній третині гомілки, де м. п. ст. проходить під глибокою фасцією, останню слід відкривати обережно, щоб не пошкодити підшкірних нервів.
Під час видалення основного стовбура б. п. в. в нижній третині стегна слід пам'ятати про видалення анастомозів, що з'єднують її з малою підшкірною веною. Залишення цих анастомозів представляє загрозу рецидиву хвороби.
При наявності ізольованих варикозних вен в області латеральної півкола стегна, що зустрічається рідко, ми иссекаем їх з окремих розрізів Нар ату з перев'язкою анастомозів великої підшкірної вени, нижнеягодичной та стегнової. На зовнішній поверхні гомілки иссекаем їх за загальноприйнятою методикою з обов'язковою перев'язкою перфораційних вен.
