Пологи при тазових передлежання можуть закінчитися мимовільно без всяких ускладнень для плоду і матері. Однак деякі їх етапи таять у собі значні небезпеки для плоду, а нерідко і для матері (високе стояння сідниць над входом в таз, несвоєчасне відходження навколоплідних вод, можливість випадання пуповини, нерідко зустрічається задній вид тощо).
Як відомо, сідниці легше, але менше, ніж голівка плоду, долають труднощі при проходженні через родовий канал. Тому навіть при досить інтенсивних сутичках обсяг роботи, що виконується при проходженні передлежачої частини, буде недостатнім для підготовки родових шляхів. Отже, матка працює з перевантаженням; до моменту фіксації сідниць під час вступу їх у вхід найбільшим сегментом м'яз матки може виявитися виснаженою, і інтенсивність пологової діяльності знижується (вторинна слабкість). До того ж пологові шляхи є мало підготовленими, і, стало бути, поступальний рух сідниць буде утруднено. Якщо за таких умов виникають показання для розродження (з боку плоду і матері), то лікар опиняється в скрутному становищі. Правда, в його розпорядженні є певний арсенал акушерських посібників, спеціально призначених для сідниць, вколочених у вхід тазу. Однак ці посібники не так ефективні, як, наприклад, щипці при головному передлежанні. З цих міркувань деякі лікарі (не чекають при пологах в тазових передлежання «вколачивания» сідниць і при наявності рухомих сідниць) зводять одну з предлежащих ніжок. Наявність передлежачої ніжки дозволяє в потрібний момент скористатися нею як рукоятку для закінчення пологів.
При вирішенні питання зводити ніжку чи ні слід керуватися наступними міркуваннями: є породілля першо - або вдругенароджуючій; якщо породілля первістка, то чи не є вона старої первородящей; якщо ж породілля повторнородящая, то слід з'ясувати, як протікали у неї попередні пологи і не було пологів при тазовому передлежанні. Наявність несприятливого акушерського анамнезу, побічних ускладнень протягом справжніх пологів при тазовому передлежанні (несвоєчасне відходження навколоплідних вод та ін) при відсутності вузького тазу і великих розмірів плода є показанням до низведению ніжки. У цих випадках лікар має право чекати виникнення асфіксії, внутрішньоутробного плода, в силу чого сучасні акушери більш стримано відносяться до операції зведення ніжки при неповному відкритті зіва.
Щодо повторнородящих, у яких родові шляхи вже підготовлені попередніми пологами, показання до низведению ніжки, як правило, відпадають; у них більше шансів на сприятливий мимовільне розродження у порівнянні з першонароджуючими.
У винятково рідких випадках при тазовому передлежанні (наприклад, стара первістка з супутніми ускладненнями, звужений таз, несвоєчасне відходження вод, повторні пологи в тазовому предлежаний, що закінчилися народженням мертвого плоду, тощо) може виникнути питання про операції кесаревого розтину за відносними показаннями.
Хоча пологи при тазовому передлежанні у більшості випадків, особливо у повторнородящих, протікають мимовільно, однак результат для плоду і матері не завжди буває сприятливим. Пологи нерідко закінчуються народженням або мертвого плоду, або живої, але травмованого дитини, а також супроводжуються значною травмою м'яких родових шляхів.
У клінічному аспекті біомеханізм пологів у тазовому передлежанні прийнято розділяти на окремі етапи: 1) народження плоду до пупкового кільця; 2) народження до нижнього кута передньої лопатки; 3) народження плечового поясу; 4) народження ручок; 5) народження голівки.
Виходячи з сказаного: а) при самостійному просуванні плоду лікар лише підтримує тулуб плода від провисання (за Н. А. Цовьянову), б) якщо протягом 2-3 Айн після народження плода до пупкового кільця подальшого його просування не спостерігається, то негайно приступають до надання ручної допомоги (найчастіше у первісток при чисто сідничному передлежанні!).
У порівнянні з пологами у жінок при головному передлежанні протягом пологів при тазовому передлежанні не настільки рідко відзначається первинна слабкість перейм. Розкриття зіву відбувається повільно навіть при цілому плодовому міхурі.
Тому пологи при тазовому передлежанні доцільно проводити вичікувально тільки до моменту народження тулуба плоду до пупкового кільця, а при інтенсивній пологової діяльності - до нижнього кута передньої лопатки.
Пам'ятаючи про те, що при розродженні в тазовому передлежанні, з одного боку, значно частіше (у порівнянні з пологами при головному передлежанні) травмуються як сам плід, так і м'які тканини родового каналу, особливо промежини, а з іншого боку - м'які тканини, як правило, вносять ускладнення в роботу лікаря при виконанні ним операції ручного допомоги або витягання плода, ми рекомендуємо застосовувати пудендальную анестезію.
З цією метою проводяться внутрішньом'язові ін'єкції (між задньою спайкою і tuber ischii) 0,5% розчину новокаїну (по 60 мл з кожного боку). З одного уколу вводять новокаїн «хвилеподібно», завдяки чому його розчин швидше розподіляється в тканинах і захоплює більшу площу.
Методика пудендальной анестезії з Р. В. Довженка. Голка шприца вколюється між верхівкою куприка і нижнім краєм сідничного бугра (на два сантиметри досередини від краю останнього). Спочатку голку направляють на б см латерально від внутрішньої поверхні сідничного горба і в це місце ін'єктують 10 мл 0,5% розчину новокаїну. Потім голку трохи відтягують назад, після чого знову її вводять на глибину 8-9 см прямо і назад в напрямку нижнього краю lig. sacrotuberosum, де створюється депо з 15 мл новокаїну.
Далі, голка витягується наполовину і знову вводиться дозаду і всередину до латерального краю крижів, щоб знеболити гілочку гемороїдального нерва, в область якого також вводиться 10 мл розчину новокаїну.
Для виключення бічних гілок заднього шкірного стегнового нерва вводиться 10 мл розчину новокаїну під нижній край сідничного горба.
Крім того, крім новокаинного депо в fossa ischiorectale, таке створюється і cavum subperitoneum. З цією метою вводять 50 мл новокаїну з боку піхви (в середній його третині над levator ani) латерально і вгору на глибину 2-3 див. Цим забезпечується анестезія нервів, що йдуть до levator ani і частково тазового сплетіння. Замість новокаїну може застосовуватися і люпикаин (ефір параамидобензойной кислоти і алкалоїду люпинина). Люпикаин застосовується в концентрації 1 : 2000 (К. М. Фігурнов та Р. В. Довженко).
Показанням до втручання у перебіг пологів при тазовому передлежанні є загроза асфіксії, яка настає внаслідок притиснення пуповини. Ця небезпека виникає з моменту появи з статевої щілини пупкового кільця. Особливо велика небезпека загрожує життю плода під час проходження через вихід тазу плечового пояса, коли головка вступає в порожнину малого тазу.
Плід, відчуваючи кисневе голодування внаслідок здавлення пуповини, робить передчасні дихальні рухи. Стан наростаючої асфіксії плід може переносити не більше 5 хв; у подальшому настає стійкий параліч дихального центру, і плід гине.
Вище згадувалося, що ознаками настала асфіксії плода є зміна частоти і ритму серцебиття.
Однак слід пам'ятати, що прискорення серцевих тонів плода в період вигнання - зазвичай нормальне явище, так само як і відходження меконію при пологи в тазовому передлежанні.
Максимальний проміжок, допустимий для повного вигнання плоду з моменту появи з статевої щілини пупкового кільця, визначається в 5 хв. Між тим у ці вирішальні хвилини плечовий пояс і головка плоду повинні виконати весь біомеханізм вигнання. Ця велика за обсягом робота може вкластися в 5 хв тільки при сприятливих умовах. При несприятливих умовах народження плечового поясу і головки затягується на невизначений час.
До таких несприятливих умов відносяться: 1) неправильне розташування ручок (розташування витягнутих ручок між головкою і стінкою таза, закидання їх за голівку), що перешкоджає просуванню голівки; 2) охоплення шиї плода спазматично зменшеним маточним зівом, що призводить до розгинанню голівки, так як підборіддя, підхоплений зівом, при опусканні головки все більше і більше віддаляється від тулуба і, нарешті, 3) значна величина головки, утрудняє і уповільнююча її проходження через таз навіть за умови нормального згинання.
Не слід забувати, що біомеханізм народження передлежачої головки відбувається протягом кількох годин; за цей великий проміжок виробляється найбільш сприятлива для пологів форма (конфігурація) головки для вставляння у таз і проходження її по родовому каналу. Подальша ж голівка проходить через тазове кільце протягом небагатьох хвилин. Тому, незважаючи на удавану полегшення биомеханизма пологів внаслідок впровадження головки нижнім, загостреним клином і її конфігурації, все ж необхідна швидкість проходження головки по родовому каналу є обставиною, обтяжуючою біомеханізм пологів. Якщо головка добре розвиненого плода при відсутності невідповідності її величини з розміром таза народжується з великим трудом, то при великій головці або наявності вузького таза народження її зазвичай ускладнюється ще більшою мірою;
Розгинання наступної голівки при проходженні через таз, навіть нормальний щодо його архітектури і розмірів, створює нездоланну перешкоду для її проходження через зів матки. Застосування надмірної сили для виведення головки може завдати плоду згубні пошкодження і викликати важку травму шийки матки і навіть її відрив. До числа можливих ускладнень при звільненні плечиків плода відносяться: 1) витягування шийної частини хребта; 2) здавлення шийних судин; 3) парез шийних нервів, так званий параліч Ерба, який виникає в результаті притискання нервового сплетення плода до I ребру кінцями вказівного і середнього пальців акушера при натисканні на підключичну ямку плоду; 4) асфіксія плоду.
Далі, можливі перелом передньої плечової кістки, ключиці, вивих головки плеча, пошкодження матки і т. п.
Все перераховане вище показує, що в періоді вигнання плоду під час пологів у тазовому передлежанні завжди необхідна негайна і вміла допомогу. Комплекс акушерських заходів, застосовуваних при цьому, носить назву ручного допомоги. З сучасних методик ведення неускладнених випадків пологів при тазовому передлежанні, особливо при чисто сідничному, в Радянському Союзі загальне визнання отримала методика Н. А. Цовьянова, при якій є найкращі результати для плоду і матері.
Враховуючи особливості биомеханизма пологів при тазових передлежання і порівняльну частоту можливих ускладнень, деякі лікарі, в тому числі і ми, відносять пологи при тазових передлежання до патологічних.
З метою зниження відсотка мертвонароджень ряд акушерів (Б. А. Архангельський, М. Б. Трубкович, І. в. Яковлєв, П. Я. Лельчук, М. Н. Дьякова і ін) застосовує при тазових передлежання зовнішній поворот плода на голівку (рис. 100).
Особистий досвід змушує нас схилитися на користь цього методу, так як він, дійсно, сприяє різкому зниженню кількості мертвонароджень. За нашими спостереженнями, зовнішній поворот супроводжується повним успіхом; пологи відбуваються у головному передлежанні у 95,3% випадків, причому мертвонароджень після цієї операції не було.
Побоювання ряду лікарів щодо небезпечності методу для матері і плода необґрунтовані. Широко застосовуючи зовнішній поворот, ми не спостерігали важких ускладнень (передчасне відшарування плаценти, несвоєчасне відходження навколоплідних вод тощо).
Рис. 100. Рентгенограма внутрішньоутробного плода до (а) і після (б) зовнішнього профілактичного повороту при тазовому передлежанні.
