Види неправильне розташування плаценти (рис. 55, а, б, в). Якщо плацента хоча б деякою частиною розташовується ближче, ніж на 7 см від внутрішнього зіва, це означає, що вона частково прикріплюється (первинно або вторинно) до того відділу матки, що розтягується під час пологів, так як в цій частині матки відбувається остаточне розгортання нижнього сегмента. Таке розташування плаценти називається низьким розташуванням.
Рис. 55. Основні види передлежання плаценти. а - крайове; б - бічне; в - центральне.
Якщо ж плацента, що розташована в нижньому сегменті, досягає краю внутрішнього зева, говорять про крайовому передлежанні (placenta praevia marginalis). Таким чином, низьке розташування плаценти є перехідною стадією між нормальним її розташуванням і бічним передлежанням.
Коли внутрішній зів частково перекритий плацентою, говорять про бічному (або часткове) передлежанні плаценти (placenta praevia lateralis seu paritalis).
Якщо ж внутрішній зев цілком перекритий плацентою, говорять про повному передлежанні (placenta praevia totalis s. centralis), незалежно від того, відповідає чи зів центру плаценти чи ні.
Диференціацію типових форм передлежання плаценти одні автори допускають при повному відкритті зіва, інші - лише при деякому його відкритті, треті (як прийнято в нашій клініці) - при кожному відкритті, якщо тільки в області внутрішнього зіву виявляється всюди плацентарна тканина. В останньому випадку говорять про повному передлежанні плаценти. Таке визначення не суперечить тому, що при більшому відкритті, наприклад на три пальці, може виявитися лише край плаценти і воно цілком доцільно, так як лікування при placenta praevia повинно починатися ще до повного відкриття шийки.
Однак треба зазначити, що остання класифікація науково неточна, а зручна лише з практичної сторони. У цьому відношенні ми цілком згодні з Г. Р. Гентером, який вважав, що треба розрізняти, визначається при достатньому відкритті тільки тканина тканина плаценти або її разом з оболонками. Ясно, що з настанням пологової діяльності та з розширенням внутрішнього зіву placenta praevia marginalis може перетворитися в placenta praevia lateralis, a placenta praevia centralis - placenta praevia lateralis.
Вимірювання відстані від місця розриву плодових оболонок до краю народилася плаценти представляє інтерес в тому відношенні, що дозволяє перевірити вид передлежання плаценти. Так, при низькому розташуванні плаценти розрив оболонок відстоїть від її краю на 3-4 см; при placenta praevia marginalis він розташовується по краю її, в той час як при нормальному розташуванні плаценти є місце розриву відстоїть від краю останньої на 7-10 см і більше.
Якщо плацента розвивається в шийковому каналі, то говорять про шийковому передлежанні плаценти (placenta cervicalis).
Однак слід мати на увазі, що в ряді випадків чітких меж розташування плаценти, відповідно топографічним кордонів матки, може і не бути і зустрічаються так звані перехідні форми.
Це означає, що деяка частина плаценти (окремі її часточки) може переходити або з шийкового каналу (при наявності шеечной вагітності) в області нижнього сегмента, або, навпаки, з нижнього сегменту в стінку шийки матки, вростаючи окремими шматочками в останню або звисаючи (у вигляді невеликого клаптя) в просвіт шийкового каналу.
У відповідності з усім сказаним вище можна вважати, що цілком обґрунтовано в науковому і практичному відношеннях класифікація можливого розташування плаценти, запропонована В. М. Малявинским. Він розрізняє три види розташування плаценти в порожнині матки (рис. 56): 1) у межах тіла матки (placenta corporalis), 2) повністю або частково в області перешийка (placenta isthmica) і 3) в каналі шийки (placenta cervicalis). З цих трьох видів розташування плаценти предлежаниями є тільки два останніх. Тому з введенням в обіг термінології В. М. Малявинского стає абсолютно зайвим термін «передлежання» (praevia).
Кожен з перелічених видів розташування плаценти має декілька варіацій.
Placenta praevia зустрічається в середньому один раз на 500-600 пологів, або на 0,17% (М. В. Флоров). За даними В. М. Михайлова, частота placenta praevia становить 1 : 276, за матеріалами Н. В. Побединського - 1 : 250,. А. А. Іванова - 1 : 266, Е. Б. Деранковой - 1 : 179. Така різниця в частоті передлежання плаценти пояснюється тим, що автори не дотримуються єдиної класифікації.
Рис. 56. Види розташування плаценти по Малявинскому.
а - placenta corporalis; б - pl. isthmica; в - pl. cervicalis; 1 - тіло матки; 2 - перешийок; 3 - шийка.
Загалом низьке розташування плаценти зустрічається у 60-70% усього кількості пологів при placenta praevia, a placenta praevia marginalis зустрічається в три рази частіше, ніж placenta praevia centralis.
Placenta praevia зустрічається у повторнородящих частіше, ніж у первісток. За даними Е. Б. Деранковой, передлежання плаценти зустрічається у 25,7% у первісток та у 74,3% у повторнородящих.
Низьке розташування плаценти в повторнородящих спостерігається в два рази частіше, ніж у первісток.
З віком частота передлежання плаценти частішає навіть у первісток; між 20 і 30 роками передлежання плаценти зустрічається особливо часто, що пояснюється найбільшою частотою пологів у цьому періоді.
Іноді передлежання плаценти спостерігається кілька разів поспіль у однієї і тієї ж жінки.
За даними ряду авторів (Ст. Ст. Строганов, Міллер), при pl. praevia головне передлежання плода зустрічається в 66,9-72,5%, тазове - у 9,3-11,5%, поперечне положення плоду - в 16 - 23,8%.
Таким чином, передлежання плаценти сприяє виникненню неправильного положення та передлежання плода. Тонус матки в цих випадках зазвичай знижений, в той час як при нормальному (корпоральном) розташуванні плаценти спостерігається лише «локальне» зниження тонусу матки у місці розташування плаценти.
Причини розташування плодового яйця в нижньому сегменті і в просвіті каналу шийки матки одні автори відносять за рахунок самого плодового яйця, так як активна роль при імплантації належить останньому, інші - за рахунок морфологічних змін тканин матки.
Сюди ставляться насамперед атрофічні і дистрофічні процеси у слизовій оболонці матки. Стан після надмірного вишкрібання слизової оболонки при аборті, атрофія слизової оболонки при різних процесах загального і місцевого характеру, гіпоплазія матки внаслідок інфантильності, порушення харчування слизової оболонки у літніх первородящих - все це причини призводять до ненормального розташуванню і прикріплення плаценти. На думку деяких авторів, серед причинних моментів чільне місце належить аборту. М. В. Флоров вважає, що частота передлежання плаценти зростає із збільшенням кількості абортів.
Чималу роль у походженні передлежання плаценти грають і різні хімічні впливи на слизову матки, застосовувані з метою оберігання від вагітності (змазування матки йодною настоянкою і іншими речовинами). Запальні зміни слизової оболонки матки на грунті гонореї, сифілісу та Інших також можуть призвести до атипові імплантації плідного яйця.
До зісковзуванню яйця в нижні відділи матки приводять і інші зміни слизової оболонки її: зникнення складчастості, гіперсекреція, порушення мерцательных рухів війок епітелію. Відоме значення мають паренхіматозні зміни матки, які характеризуються частковою заміною м'язових волокон сполучної тканиною. Ці зміни можуть бути наслідком частих пологів з ускладненим перебігом післяпологового періоду або надмірної розтягнутості матки при багатоплідній вагітності та багатоводдя.
Зміни в слизовій оболонці матки і непідготовленість її до сприйняття плодового яйця призводять також до того, що ворсини можуть проникнути не тільки до мускулатури, але навіть глибше - між м'язовими пучками матки, що пояснюється зміною ферментативної діяльності епітелію хоріона і зниженням реактивних властивостей децидуальної тканини (Е. І. Маграчева). Вростання ворсин хоріона в напрямку зовнішнього зіву сприяє эксцентрическому звуження просвіту шийки матки.
Спостерігалося навіть проростання всієї стінки матки з проникненням ворсин у параметрии (М. В. Йолкін). У такому разі виникає не тільки placenta praevia centralis, але і placenta praevia accreta partialis.
Деякі автори причиною розвитку placenta praevia вважають розширення (дилатацію) зіву, яке дозволяє яйцю спуститися донизу, а також зміна властивостей трофобласта.
Серед факторів необхідно відзначити хвороби нирок, серця і печінки. Застійні явища, що виникають при захворюваннях цих органів, викликають зміни в матці, які порушують сприятливі умови для імплантації та розвитку яйця.
Однак виникнення placenta praevia може мати значення не тільки первинне впровадження яйця в області внутрішнього зіву або над ним, але і вторинне поширення зростання плаценти на нижній сегмент (при нормальної імплантації).
Плацента іноді досягає великих розмірів і може поширюватися від дна до шийки матки; часто в таких випадках вона дуже тонка і не типово округла, а має языкообразные виступи. «Передлежачої» плацента морфологічно відрізняється від нормально розташованої тим, що прикріплення пуповини майже завжди буває боковим або навіть крайовим, товщина плаценти менше, а площа її значно більше норми.
