Однією з причин кровотечі при вагітності є спроба переривання вагітності, вироблена або самою жінкою, або іншою особою за межами лікувального закладу. При подібному незаконному (кримінальному) дії вагітна жінка зазвичай звертається за медичною допомогою через кілька днів після втручання. Якщо внутрішньоматкова маніпуляція проводилася не в асептичних умовах і в порожнину матки потрапили патогенні мікроби, то кров і частина плідного яйця є для них хорошим живильним середовищем. Мікроби розмножуються і є причиною розвитку інфікованого (гарячкового) викидня.
Найчастіше при кримінальному втручання в порожнину матки заносяться стафілокок або кишкова паличка. Вони можуть виявлятися у чистому вигляді або в поєднанні один з одним і з іншими мікроорганізмами. Особливо небезпечними для життя хворих є поєднання з анаеробної газової інфекції, збудники якої (грампозитивні анаеробні палички з групи Clostridium) руйнують тканини з утворенням газу.
Потрапивши в порожнину матки, що містить залишки плодового яйця, патогенні мікроби виділяють специфічні речовини - токсини, які викликають гнильний розпад шматочків плодового яйця. В стінці матки у відповідь на інфікування розвивається виражена різною мірою запальна реакція. При цьому відзначається розширення та повнокров'я дрібних судин, утворення в них тромбів. За рахунок пропотевания рідкої частини крові через стінку розширених капілярів виникає набряк навколишніх тканин. Навколо вогнища інфекції утворюються лейкоцитарні і лімфоцитарні інфільтрати. Розвиток місцевого запального процесу є захисною реакцією організму, завдяки якій в переважній більшості випадків інфікування при поза лікарняному аборт залишається локалізованим в межах матки. Однак при зниженні реактивності організму жінки інфекція по лімфатичних або кровоносних судинах може поширитися на труби, яєчники, очеревину і околоматочну клітковину. При попаданні в порожнину матки особливо вірулентних патогенних мікробів інфікований аборт може бути джерелом виникнення загального тяжкого септичного захворювання, що загрожує життю жінки.
В залежності від поширеності інфекції розрізняють три форми викидня: 1) неускладнений гарячковий викидень, 2) ускладнений гарячковий викидень і 3) септичний викидень.
При неускладненому гарячковому аборті інфекція ще не поширилася за межі матки. У жінки відзначається підвищення температури і почастішання пульсу, відповідне температурі. Загальний стан не страждає. При піхвовому дослідженні визначається безболісна рухома матка. Придатки матки, околоматочная клітковина і очеревина не змінені.
Для гарячкового ускладненого викидня характерне поширення інфекції за межі матки. При цьому жінка скаржиться на болі внизу живота, головний біль. Загальний стан хворої порушене в більшій чи меншій мірі. Температура тіла висока, пульс частий, матка при пальпації завжди болюча. Крім того, можуть визначатися різні патологічні зміни в області придатків (їх збільшення, болючість) і клітковини малого тазу.
Септичний аборт є, по суті, різновидом ускладненого гарячкового викидня, яка відрізняється тяжкістю та складністю перебігу. Одним з ранніх клінічних проявів септичного викидня є висока температура тіла, озноби. Стан хворий, як правило, важкий. Хвора може бути апатичною, млявою, не пред'являти ніяких скарг, а може бути, навпаки, збудженої, у стані ейфорії. Колір шкірних покривів бліда з сіруватим або жовтуватим відтінком, може відзначатися ціаноз. При анаеробної газової інфекції у зв'язку з розпадом еритроцитів і утворенням метгемоглобіну, шкіра хворих набуває желтушно-бронзовий відтінок, сеча при цьому стає коричневого або темно-шоколадного кольору. У хворої сухі мову і губи, частий слабкого наповнення пульс, артеріальний тиск знижений. Живіт м'який, злегка болючий при пальпації в нижній половині. Матка, як правило, збільшена в розмірах, болюча при пальпації. Як наслідок септичного процесу у хворих можуть виникати тромбофлебіти різної локалізації, метастатичні абсцеси в легенях, нирках, підшкірній клітковині.
Інтенсивність маткової кровотечі при інфікованому поза лікарняному аборті, так само як і при мимовільному викидні, залежить від того, при якому терміні вироблялося втручання, яка частина плідного яйця відокремилася від стінки матки і народилася, чи залишилися в порожнині матки частини плідного яйця і в якій кількості. Кожна хвора з гарячковим викиднем повинна бути негайно госпіталізована.
Лікування хворих з інфікованим абортом - серйозне завдання. При неускладненому гарячковому викидні хворим призначають відразу антибіотики і сульфаніламідні препарати. У більшості випадків залишки плодового яйця видаляються відразу після надходження хворий у стаціонар. Однак існує й інша тактика ведення таких хворих. У зв'язку з тим, що сама операція видалення інфікованих залишків плодового яйця може призвести до поширення інфекції за межі матки, менш небезпечним для хворої є спочатку консервативне ведення, і лише після нормалізації температури, через 3-4 дні, обережно видаляють залишки плодового яйця, намагаючись провести цю операцію як можна менш травматично.
При ускладненому гарячковому і септичному аборті спочатку завжди проводиться консервативне лікування, яке складається з загальнозміцнюючою, антибактеріальної, десенсибілізуючої та антианемической терапії. Крім того, призначають великі дози вітамінів, знеболюючі, серцеві та інші медикаментозні засоби. Такі хворі вимагають уважного і правильного догляду, що включає обов'язковий туалет шкіри і ротової порожнини, годування хворих, профілактику застійної пневмонії і т. д. Вишкрібання матки у таких хворих проводиться тільки за життєвими показаннями, тобто коли виникає загрожує життю хворої кровотеча.
Дуже серйозним ускладненням септичного аборту, що виникають у 3-5% хворих гарячковим викиднем, є бактеріальний шок. Навіть в даний час летальність при цьому ускладненні дуже висока і становить 60-80%.
Бактеріальний або септичний шок вперше описаний в 1951 році. Викликається він багатьма мікробами, але найчастіше грамнегативними бактеріями, такими, як кишкова, синьогнійна палички, протей та ін Потрапляючи в кров хворий, ці мікроби виділяють токсичні речовини (ендотоксини), які вражають такі життєво важливі органи, як легені, нирки, печінка.
В клінічній картині бактеріального шоку розрізняють дві стадії. Перша, рання стадія починається гостро з високого підйому температури, що супроводжується ознобами. При цьому наголошується частий пульс слабкого наповнення, теплі на дотик бліді шкірні покриви. Незабаром після початку захворювання спостерігається зниження температури тіла навіть нижче нормальних цифр і одночасно різко знижується артеріальний тиск, пульс залишається частим і слабким. Слідом за короткою першою стадією шоку настає друга, пізня, яка може тривати кілька днів. Стан хворої у другій стадії шоку дуже важке, відзначається занепокоєння, затемнене свідомість, зберігається різко виражена тахікардія при низькому артеріальному тиску. Шкірні покриви бліді й холодні.
Хворі в стані бактеріального шоку вимагають термінової інтенсивної терапії. Однак питання про транспортабельності хворий повинен вирішувати лікар після огляду. Якщо подібна хвора опинилася на фельдшерсько-акушерському пункті, необхідно терміново викликати лікарську бригаду. В очікуванні прибуття лікарів треба починати лікування з внутрішньовенного вливання плазми або плазмозамінників (поліглюкін, реополіглюкін), глюкози крові, кортикостероїдів, великих доз антибіотиків. Паралельно з початком лікування необхідне ретельне спостереження за цифрами артеріального тиску, частотою пульсу та функцією сечовиділення. Для контролю діурезу в сечовий міхур хворий необхідно запровадити постійний катетер і кожні 30 хв вимірювати артеріальний тиск і кількість виділилася сечі. Про наступаючу недостатності функції нирок насамперед судять за кількістю сечі, що виділяється по катетеру. Якщо за годину виділяється менше 16-20 мл сечі, мова повинна йти про олігурії; зниження виділення сечі до 4 мл за годину і менше говорить про анурії, тобто свідчить про розвилася гострої ниркової недостатності. В силу того, що азотисті шлаки перестають виводитися нирками з організму, в крові хворий починає швидко наростати вміст залишкового азоту та сечовини, настають різкі порушення електролітного та водного обміну, в результаті чого хвора може загинути. Для порятунку хворий з гострою нирковою недостатністю її необхідно терміново спеціальним транспортом перевезти в лабораторію штучної нирки. Такі лабораторії існують у всіх великих містах і обласних центрах. При своєчасно розпочатому лікуванні можлива регенерація звивистих канальців нирок і хвора може одужати.
