Внутрижелудочковая блокада - порушення проходження збудження в ніжках, гілках і розгалуженнях внутрішньошлуночкової провідникової системи - проявляється у таких трьох формах: блокаді ніжок пучка Гіса, блокади периферичних розгалужень і внутрішньошлуночкової блокади в поєднанні з укороченим передсердно-шлуночковим інтервалом.
1. Блокада ніжок пучка Гіса викликається перервою хвилі збудження в одній із ніжок пучка. При цьому збудження, охопивши шлуночок з непошкодженою ніжкою, повільно по м'язовим волокнам поширюється до міжшлуночкової перегородки. Пройшовши перегородку, збудження досягає розгалужень провідникової системи шлуночка, ніжка якої перервана, і швидко його охоплює. Таким чином, запізнюються збудження і скорочення шлуночка на стороні перерви ніжки. Запізнюється і процес припинення порушення цього шлуночка. Блокада ніжок може бути постійною (стійкою) і тимчасової (транзиторної). Блокада ніжок пучка Гіса є найчастіше результатом інфекції та ураження вінцевих артерій при коронаросклерозе і гіпертонічної хвороби. Розрізняють повну і неповну блокаду.
Клінічна картина при блокаді ніжок визначається захворюванням, зумовив блокаду, і станом кровообігу. Скарги відсутні або мало характерні. Зазвичай вислуховується ритм галопу, спричинений роздвоєння першого тону,- шлуночкова форма ритму галопу. Ритм галопу відсутня, коли блокада ніжок поєднується з мерехтінням передсердь або з різким скороченням передсердно-шлуночкового інтервалу (див. нижче).
На ЕКГ комплекс QRS розширені (до 0,12 сек. при неповній блокаді і більше - при повній), зазубрений або розщеплений. При блокаді лівої ніжки (рис. 29) найбільший зубець комплексу QRS в I відведенні найчастіше спрямований вгору. Сегмент RS - Т
зміщений вниз. Зубець Т розширені і негативний. У III відведенні найбільший зубець комплексу QRS направлений вниз, сегмент RS - Т зміщений вгору, а зубець Т позитивний.
Рис. 29. Блокада лівої ніжки пучка Гіса. ЕКГ в стандартних, грудних і однополюсних відведеннях від кінцівок. Час виникнення внутрішнього відхилення в лівих позиціях грудних відведень одно 0,0 7 секунди.
Рис. 30. Блокада правої ніжки пучка Гіса. ЕКГ в стандартних, грудних і однополюсних відведеннях від кінцівок. Час внутрішнього відхилення в правих позиціях грудних відведень одно 0,0 7 секунди.
При блокаді правої ніжки (рис. 30) найбільший зубець комплексу QRS направлений в I відведенні вниз, зубець R малий, зубець S широкий, сплощений і зазубрений, зубець Т позитивний, в III відведенні зубець R високий, зубець Т позитивний.
Вирішальне значення в диференціальній діагностиці блокади окремих ніжок має ЕКГ, знята в грудних відведеннях. При блокаді лівої ніжки (рис. 29) комплекс QRS у лівих позиціях грудних відведень має форму широкого розщепленого зубця R. Інтервал від зубця Q до щербини зубця R - час виникнення внутрішнього відхилення - дорівнює 0,07 сек. і більше. При блокаді правої ніжки (рис. 30) в правих позиціях грудних відведень комплекс QRS має форму rsR' з широким зубцем Л'. Інтервал від зубця Q до вершини зубця R' - час виникнення внутрішнього відхилення - дорівнює 0,05 сек. і більше. На ФКГ тривалість коливань першого тону збільшена.
Діагноз блокади ніжок можна припустити при наявності аускультируемого ритму галопу. Точний діагноз встановлюється на підставі даних електрокардіографічного дослідження. Працездатність визначається ступенем ураження міокарда і станом кровообігу.
Лікування спрямоване на відновлення кровообігу. Відновити нормальний хід збудження зазвичай не вдається.
2. Блокада периферичних розгалужень спостерігається при важкому ураженні міокарда.
Клінічна картина різноманітна і характеризується наявністю порушення кровообігу різного ступеня. На ЕКГ - малий вольтаж зубців у всіх відведеннях. Зубець Р змінено незначно; зубець Т згладжений або негативний; комплекс QRS дещо розширені (рис. 31).
Рис. 31. Блокада периферичних розгалужень провідникової системи.
Діагноз встановлюється на підставі даних електрокардіографічного дослідження.
Лікування полягає у впливі на уражене міокард. Працездатність визначається ступенем порушення кровообігу. У більшості випадків хворі непрацездатні.
3. Внутрижелудочковая блокада в поєднанні з укороченим передсердно-шлуночковим інтервалом, так званий синдром WPW [по початкових буквах прізвищ описали його авторів - Вольфа, Паркінсона та Уайта (L. Wolff, J. Parkinson, P. D. White)].
Патогенез цього синдрому не з'ясований.
Клінічна картина. Синдром нерідко спостерігається у практично здорових людей, головним чином у чоловіків. Ці люди часто страждають приступами пароксизмальної тахікардії, вихідної зазвичай з передсердь, рідше - нападами пароксизмального мерехтіння передсердь або шлуночкової пароксизмальної тахікардії. Цей синдром спостерігається і при різних захворюваннях серцево-судинної системи, іноді має нестійкий характер і зникає в результаті фізичної напруги або введення атропіну. На ЕКГ (рис. 32) інтервал Р - Q зменшений до 0,1 сек. і менше. Комплекс QRS розширені, здебільшого настільки, наскільки зменшено інтервал Р - Q. Форма комплексу QRS і зубця Т зазвичай така ж, як і при блокаді ніжок.
Діагноз встановлюється тільки на підставі даних електрокардіографічного дослідження. Оцінка працездатності цілком сприятлива.
Лікування не потрібно. Фізична напруга, атропін, рідше хінідин іноді викликають зникнення синдрому.
Рис. 32. Синдром укороченого інтервалу Р - Q і уширенного комплексу QRS-синдром WPW. ЕКГ в стандартних, грудних і однополюсних відведеннях від кінцівок.
