Приклад 3. (Випадання пуповини при ножному передлежанні).
Р-ка Т., 23 років, первістка, надійшла 3. V. 1959 р. в клініку з приводу відходження навколоплідних вод у 15.10. Води почали відходити 40 хвилин тому (в 14.30). Вагітність доношена. Пологової діяльності немає.
Анамнез породіллі без особливостей: вийшла заміж в 21 рік, чоловік військовослужбовець. Останні місячні були 24 липня 1958 р. Перше ворушіння відчула 9 грудня. З початку вагітності спостерігалася лікарем жіночої консультації, вагітність перша, протікала нормально. Домашня господиня. Сьогодні, 3 травня, без видимої до того причини, раптово відчула підтікання вод з піхви. Сутичок не було.
Об'єктивне дослідження (загальний): зріст - 160 см, вага - 72 кг. Статура правильне. З боку шкірних покривів, видимих слизових оболонок і органів грудної порожнини - без відхилень від норми. Артеріальний тиск - 120/75 мм рт. ст., пульс - 80 ударів в 1 хв, температура тіла 37,3. Реакція Вассермана від 20 лютого 1959 р. - негативна. Група крові - 0(1), резус-позитивна.
Акушерське дослідження (зовнішнє): живіт овоїдної форми, м'який, безболісний, висота стояння матки від лона дорівнює 36 див. Положення плоду - поздовжнє. Предлежит тазовий кінець. Серцебиття плоду праворуч, на рівні пупка ясне, ритмічне. 124 удару в 1 хв. Зовнішні статеві органи розвинені правильно, слизова входу в піхву ціанотична.
 Ряс. 63. Випадання пуповини при тазовому передлежанні плоду. |
Розміри тазу: d. sp. - 25 см, d. cr. - 28 см, d. tr. - 32 см, С. ext. - 20 див.
Внутрішнє: піхва родили жінки, шийка згладжена, зів
вільно пропускає один палець. Плодовий міхур відсутній. Належать: пульсуюча петля пуповини і ступні обох ніжок, не виступають за межі зіву. Мис не досягається. Підтікають прозорі води (рис. 63).
Діагноз. Як видно з наявних даних, діагноз буде складним: доношена вагітність, ножне передлежання плода, передчасне відходження вод і випадання пуповини.
Як оцінити наявну акушерську ситуацію: чи є у породіллі така патологія, яка потребує термінового втручання? Головне, на що слід звернути увагу, це випадання пуповини. Не менше значення потрібно надати і того, що відсутні перейми при вже відійшли водах. З попередніх прикладів відомо, що випадіння пуповини становить небезпеку переважно для плоду, а відсутність пологової діяльності при вже відійшли водах може бути несприятливим як для плоду, так і матері. Таким чином, створені умови становлять велику небезпеку для плода.
Як часто зустрічається випадання пуповини при тазових передлежання? За даними нашої клініки і спостережень інших акушерських установ, випадання пуповини при тазовому передлежанні - досить часте ускладнення. Так, якщо із загального числа випадків передлежання і випадіння пуповини ця патологія при головному передлежанні зустрічається в межах 57%, то при тазовому - у 25%. Однак це ускладнення при тазовому передлежанні є дещо меншу небезпеку для плода у порівнянні з головним передлежанням. Так, за даними Н. М. Поршнякова, мертвонароджуваність при випадінні пуповини при тазовому передлежанні становить 30%, а при головному - 45%.
У чому повинна складатися тактика в цьому випадку? Що необхідно робити для порятунку життя дитини? Розглянемо можливі варіанти ведення пологів при зазначеній патології.
1) Розродження шляхом абдомінального кесаревого розтину.
2) Заправление пуповини і використання операції метрейриза.
3) Несення ніжки плоду після заправління випала петлі пуповини.
4) Надання пологів природному перебігу та застосування родостимулирующих коштів.
Який з цих варіантів ведення пологів видається найбільш раціональним при сформованих умовах? Використання операції кесаревого розтину в цьому випадку, безумовно, забезпечить порятунок життя плода. Однак не завжди відомо про розвиток та життєздатності плоду. В акушерській практиці іноді створюються умови, при яких кесарів розтин себе не виправдовує, хоча дитина витягується і живим, так як виявляється нежиттєздатним в результаті перенесеної внутрішньоутробної асфіксії або наявності вроджених каліцтв, не сумісних з життям плода. Якщо врахувати, що жінці всього 23 роки і справжня вагітність у неї перша, то виникає питання: чи виправданий цей важкий спосіб розродження?
Незважаючи на те, що у породіллі є помірне підвищення температури тіла, при наявності сучасних засобів боротьби з інфекцією це підвищення не може служити серйозним протипоказанням до чревосечению в тому випадку, якщо воно мало б досить серйозне підґрунтя. Однак, як можна переконатися, такої необхідності немає. Якщо б поєднання низки несприятливих факторів, що загрожують життю плода, спостерігалося у жінок старшого віку при першій вагітності і ставилося питання про порятунок життя дитини будь-якою ціною, тоді кесарів розтин було б виправдано і являло єдино правильне посібник, що забезпечує більшу гарантію для народження живої дитини. Проте небезпека для плода при наявності тазового передлежання виникає, головним чином, після моменту вступу головки у вхід тазу. Щільна і об'ємна головка в цей період пологів може притиснути пуповину до стінок таза і зумовити асфіксію плоду. Тому розродження шляхом кесаревого розтину слід визнати для конкретних умов менш підходящим і обрати ведення пологів через природні шляхи, звернувши увагу на найбільш небезпечний момент пологів з метою надання своєчасної акушерської допомоги.
Розглянемо другий варіант ведення пологів, пов'язаний з заправлінням пуповини і використанням метрейриза. Слід мати на увазі, що операція вправляння випала пуповини при ножних передлежання представляє ще більшу складність, ніж при головному передлежанні. Стосовно до аналізованій породіллі таке вправлення буде особливо важким, так як розкриття зіву відбулося всього лише на один палець. Але якщо, тим не менш, при цих умовах і вдалося б це зробити, то невідомо, яким чином позначиться на стані пуповини введення метрейринтера. Небезпека здавлення пуповини виключає використання метрейринтера і обрання цього варіанту ведення пологів.
Варіант ведення пологів з використанням зведення ніжки може бути використаний при випадінні пуповини і пологи в тазовому передлежанні. Однак цю акушерську операцію можна зробити за умови, якщо існує відкриття зіва не менш ніж на 2 поперечних пальця. З акушерського досвіду відомо, що низведення ніжки, вироблене при 2 пальцях відкриття зіва (за Бракстон-Хікс), дає дуже високий відсоток мертвонародження. Навряд чи таку допомогу можна назвати «допомогою». Тому проводити його, особливо за показаннями, пов'язаних з випаданням пуповини, навряд чи доцільно. Ця маніпуляція виключається і тому ще, що у породіллі є відкриття зіва всього лише на один палець. Таким чином, і цей варіант ведення пологів слід виключити.
Залишається, таким чином, обрати четвертий варіант, а саме: надати пологи природному перебігу. У цьому випадку породіллі необхідно надати відповідне положення, застосувати родостимуляцию і використовувати «тріаду Миколаєва» для боротьби з внутрішньоутробною асфіксією. Необхідно ретельно стежити за серцебиттям плоду і розвитком пологів. Кілька міркувань про передчасному відходженні вод. Передчасний розрив міхура може ускладнити пологи, якщо слідом за цим родова діяльність вперто не виникає.
Однак, як показує досвід, такий розрив міхура відбувається не внаслідок якоїсь патології пологів, а в результаті індивідуальної неспроможності оболонок. Тому пологи нерідко, незважаючи на ускладнення настало, протікають тим не менш нормально. Це зауваження, однак, не повинно виключати необхідної настороженості. Передбачити заздалегідь, коли виникнуть сутички в кожному окремому випадку передчасного відходження вод, не представляється можливим. Тому не слід чекати, коли у породіллі виникнуть сутички, а необхідно застосувати родостімулірующіх кошти.
Як видно, розбір можливих варіантів ведення пологів призвів до необхідності обрати консервативний шлях, надавши пологи природному перебігу як тактику, найбільш раціональною при сформованих акушерських умовах.
У зв'язку з цим були застосовані:
1) пахикарпин (2-3 ін'єкції внутрішньом'язово 3 мл 5%-ного розчину з перервою 1-2 год) в цілях родостимуляции,
2) пеніцилін - для боротьби з інфекцією,
3) «тріада Миколаєва» - з метою профілактики внутрішньоутробної асфіксії,
4) надано піднесений стан тазового кінця породіллі для попередження подальшого опускання пуповини.
Через 2,5 год після застосування пахікарпіна розвинулася регулярна родова діяльність. Спочатку з'явилися слабкі і короткі сутички, які потім поступово посилились. Серцебиття плоду залишалося ясним, але часом частішав.
О 20.10 3/V (через 5 год 40 хв від початку родостимуляции) в статеву щілину початку врезываться ніжка разом з петлею пульсуючої пуповини. Негайно було вироблено піхвове дослідження для уточнення ступеня відкриття зіва. Було встановлено повне розкриття зіву.
Як вчинити далі?
З аналізу попередніх прикладів відомо, що при зазначених умовах існує певна небезпека виникнення асфіксії плоду, особливо в тому випадку, якщо пологи і в подальшому надати природному перебігу. Потрібно відзначити, що здавлення пуповини може відбуватися не тільки в момент, коли головка вступить в порожнину малого тазу, але і при цих умовах. Наступ асфіксії плода може бути пов'язано з притисненням пуповини нових тулубом, обвитим петель пуповини навколо дрібних частин плода і її натягом в процесі просування плода.
Отже, при ситуації показано негайне вилучення плоду, тим більше, що до того є необхідні акушерські умови.
20.15 була витягнута жива дівчинка вагою 2720 м і довжиною 46 див.
Через 20 хв самостійно народився послід і матка добре скоротилась. Загальна крововтрата досягла 500 мл. Післяпологовий період протікав без ускладнень, і на 9-й день після пологів здорова мати з нормально розвиваються дитиною була виписана з клініки.
