Приклад 4. (Випадання пуповини при поперечному положенні плода; кесарів розтин).
Гр-ка С., 30 років, поступила в клініку із сільської місцевості для обстеження з приводу передбачуваного поперечного положення плода, 16/1Х 1952 о 13.00.
Дані анамнезу: народилася і виросла в сільській місцевості, коли почала ходити, не знає. В дитинстві перенесла малярію, дорослого - черевний тиф. Менструювати почала з 18 років, причому не завжди регулярно, тривалість менструації 3-4 дні. Останні місячні були 20/Х 11 1957 р. За освітою - технік-будівельник. Одружена з 25 років, чоловік військовослужбовець. Два роки тому перша вагітність перервалася мимовільно на 3-му місяці. Під час справжньої вагітності перебувала під наглядом акушерки сільського ділянки. Вагітність протікала нормально. Перше ворушіння плоду відчула 14/IV. Два тижні тому спостерігала її акушерка вперше відзначила неправильне положення плоду і направила вагітну для консультації в амбулаторію нашої клініки.
Черговий лікар клініки вагітну госпіталізував.
Дані об'єктивного дослідження (загальне дослідження): загальний стан задовільний. Статура правильне. Зростання -156 см, вага - 67,2 кг.
Шкіра та видимі слизові - нормальної забарвлення. Набряків немає. З боку органів грудної клітки - без відхилень від норми, артеріальний тиск - 130/80 мм рт. ст. Пульс - 76 ударів в 1 хв, температура тіла 37,1. Група крові - 0(1), резус-позитивна. Дані загального аналізу крові і сечі - без відхилень від норми.
Акушерське дослідження (зовнішнє): живіт рівномірно виставлені напо, м'який, безболісний. Є помірне розбіжність прямих м'язів живота. Окружність живота - 94 див. Відстань від лобка до пупка - 17 см, до дна матки - 28 см, до мечоподібного відростка - 36 див. Дно матки має нерізко виражену сідловидну форму. Косе положення плоду, ближче до поперечного, голівка плода розташовується праворуч кілька донизу, тазовий кінець - зліва і ближче до дна матки. Серцебиття плоду ясне, ритмічне, на рівні пупка, 126 ударів в 1 хв. Пологової діяльності немає - матка не в тонусі.
Розміри тазу: d. sp. - 23,5 см, d. cr. - 25,5 см, d. tr. - 28 см, С. ext.- 18,5 див.
Внутрішнє: зовнішні статеві органи розвинені правильно, слизова входу в піхву - ціанотична. Піхва родили жінки, слизова складчата, розпушена. Шийка матки нормальної форми і величини, розм'якшена. Зів відкритий, виділення молочного кольору, невеликі.
В чому полягають особливості даної вагітності?
Правильно поступили акушерка сільського ділянки, направивши вагітну в Ленінград, і лікар клініки, залишив її в стаціонарі?
Який план акушерських заходів повинен бути складений у відношенні цієї вагітної?
Як видно, у вагітної жінки є кілька особливостей, які можуть з'явитися причинами патологічного перебігу наступних пологів.
Перша особливість полягає в тому, що у вагітної є поперечне положення плоду, друга - в неправильному розвитку матки і третя - в наявності рівномірно звуженого тазу.
Якби пологи у цієї жінки проводилися без акушерської допомоги, то не важко уявити, які ускладнення могли б виникнути і який був би результат пологів.
Тому дії акушерки і чергового лікаря клініки слід визнати правильними. Вже в стаціонарі жінка висловила наполегливе бажання мати дитину.
У попередніх прикладах розбиралася можливість ведення пологів при поперечному положенні плоду через природні шляхи. Але, кт відомо, цей шлях вимагає дуже серйозної уваги та своєчасного втручання для виправлення положення плоду. Тому в інтересах плода правильніше було б обрати розродження шляхом абдомінального кесаревого розтину.
На користь вибору цієї тактики кажуть обставини, що склалися (поперечне положення плода, наявність звуженого тазу, вади розвитку матки, вік жінки і наполегливе бажання мати дитину). Тому було прийнято рішення: з початком переймів провести розродження шляхом абдомінального кесаревого розтину.
До 21/ІХ в стані вагітної ніяких змін не відбувалося. Вранці 21/ІХ з'явилися помірні, короткі і нерегулярні перейми, які до 21.30 взяли регулярний і досить інтенсивний характер. Згідно з планом, приступили до підготовки породіллі до операції кесаревого розтину.
Вироблене перед операцією у породіллі піхвове дослідження несподівано виявило нову особливість. Виявилося, що шийка матки вкорочена, цервікальний канал вільно пропускає палець, передлежачої частина плоду відсутня, але при цьому за оболонками міхура поруч з дрібною частиною, що нагадує ручку, чітко прощупується петля пульсуючої пуповини. Виявилося нове обтяжлива обставина - передлежання пуповини.
Як відомо, при передчасному відходженні вод передлежання пуповини може перейти до випадання, а це, в свою чергу, ще більшою мірою погіршує прогноз пологів і головним чином для плода.
Незважаючи на те, що випадіння пуповини при поперечному положенні плоду не являє собою рідкісне ускладнення, тим не менш виявлення цієї особливості служить додатковим суттєвим показанням до обраним методом розродження, підтверджуючи його раціональність для даної породіллі.
Потрібно пояснити, що при доношеній вагітності з наявністю неправильного положення плода пологи, надані природному перебігу, завжди супроводжуються випаданням ручки і освітою потім запущеного поперечного положення.
Слід пам'ятати, що у повторнородящих випадання пуповини зустрічається частіше, ніж у первісток. Тому у всіх випадках рекомендується проводити внутрішнє дослідження після розриву плодового міхура. Як часто зустрічається передлежання і випадіння пуповини при поперечному (косому) положенні плода і який прогноз при зазначеній патології?
Передлежання (випадання) пуповини при поперечному і косому положенні плоду - досить часте ускладнення (16%) та мертвонароджуваність при цьому значно вище, ніж при випадінні пуповини при головному чи тазовому передлежанні. За даними Н. М. Поршнякова, вона досягає 60%.
Високий відсоток мертвонароджуваності при цьому варто залежно від поєднання випадіння пуповини і наявності поперечного положення, при якому прогноз і без, випадіння пуповини є для плода серйозним
Що слід робити, стосовно до разбираемому нагоди? В плані ведення справжніх пологів передбачалося розродження шляхом кесаревого розтину. Чи зміниться у зв'язку з новими даними цей план тепер? Ні, звичайно. Виявлення передлежання пуповини тільки підтверджує правильність прийнятого рішення.
Як слід було б. вступити в тому випадку, якщо за таких самих умов виконання кесаревого розтину було б неможливим, або внаслідок ендометриту, або у зв'язку з відмовою жінки від операції? У цьому надзвичайно несприятливому випадку для плода пологи довелося б вести через природні шляхи. Спочатку слід було б ввести кольпейринтер, а породіллі надати відповідне положення. З народженням балона необхідно було б провести внутрішнє дослідження і в залежності від отриманих даних визначити подальше ведення пологів: при наявності повного розкриття зіва - розкрити плодовий міхур, зробити поворот плода на ніжку і вилучити його; при малому розкритті зіву, що виключає витяг, обмежитися одним поворотом.
Повернемося до розбору ведення пологів у породіллі.
22.40 приступили до операції кесаревого розтину, остання проведена ретровезикально, звичайним шляхом. Витягнутий живий хлопчик вагою 3150 м і довжиною 50 див Післяопераційний період протікав без ускладнень, і на 20-й день після операції мати з нормально розвиваються дитиною була виписана з клініки.
Короткий епікриз: в клініку надходить 30-річна первістка жінка, яка має поперечне положення плоду і рівномірно общесуженний таз, Жінка дуже стурбована майбутніми пологами та можливою втратою дитини. Надалі було з'ясовано, що, крім поперечного положення і звуженого тазу, є ще і передлежання пуповини. Розродження проводиться шляхом абдомінального кесаревого розтину, з успішним результатом для матері і плода.
