Втрата склоподібного тіла - нерідке ускладнення кріоекстракціі. За даними літератури, воно зустрічається у 1,5-33%, але частіше у 10-18% операцій [Бирнч Т. А., 1963; Водовозов A.M. та ін, 1965; Котелянский Е. О., 1971; Бзаров 3. В., Кароев А. В., 1975; Шмельова Ст. Ст., 1981; Юсугбаев Б. С., Кадирова О. А., 1982; Taylor D. М„ Dalburg L. A., 1968; Worthen D. М. Brubaker Я F., 1968; Bellows J. G. Bellows R. Т., 1975; Kroll P. et al., 1982].
Вельми варіабельна відсоток цього та інших ускладнень, мабуть, можна пояснити, з одного боку, різним ступенем досконалості підготовки хворих, методикою операції і кваліфікацією хірурга, з іншого - різноманітністю обліку ускладнень.
За нашими даними, випадання склоподібного тіла спостерігається у 14% звичайних криофакий і у 9,4% мікрохірургічних операцій.
Досвід ряду дослідників свідчить про те, що при криофакии з круглими зіницями втрата склоподібного тіла спостерігається в 2 рази рідше, ніж при повній колобоме [Водовозов А. М., Стрижак Р. А., 1966; Биричі Т. В., Короткий Н. Тобто, 1971; Чередниченко В. М., 1971]. Деякі автори вказують на зв'язок частоти втрати склоподібного тіла і рівня загального артеріального тиску [Посаженніков А. П., 1975].
Наші спостереження підтверджують дані Е. І. Кузиною (1965), А. М. Водовозова і Р. А. Стрижак (1966), J. G. Bellows (1966) про те, що втрата склоподібного тіла при кріоекстракціі відбувається рідше, ніж при інших способах інтракапсулярної екстракції, але дещо частіше, ніж при екстракапсулярної екстракції. Обумовлено це тим, що при криофакии не доводиться натискати на очне яблуко яким-небудь інструментом. Е. В. Кузіна (1965) відзначала втрату склоподібного тіла при криометоде в 13%, при екстракапсулярної - у 18%, а 3. В. Бзаров (1962) при останньому - навіть у 22,5% випадків. Однак R. Castroviejo (1964) не знаходив різниці в частоті цього ускладнення при різних способах видалення катаракти.
В даний час вважається безперечним, що втрата оформленого склоподібного тіла є серйозним ускладненням. Аналізуючи наслідки цього ускладнення 578 випадках на 7507 операцій, D. Vail (1965) зазначає, що післяопераційний період хворі переносять добре, але через 1-2 роки розвиваються такі тяжкі ускладнення, як макулодистрофія, відшарування сітківки, хронічні дистрофічні і запальні процеси в інших оболонках ока. В результаті цього в 1/3 випадків очі стають функціонально неповноцінними.
P. Kroll і співавт. (1982) при віддалених спостереженнях за хворими, оперованими з приводу катаракти з випаданням склоподібного тіла, в 21% випадків виявили серйозні ускладнення (дистрофія рогівки, вторинна глаукома, ендофтальміт, макулопатия, відшарування сітківки). Відомий спонтанний дистрофічний розпад переднього гиалоида, який розвивається через деякий час після екстракції катаракти [Забобонина А. П., 1970]. Це посилює дистрофічні зміни в склоподібному тілі, яке виходить в передню камеру, повністю або частково заповнюючи її. У таких хворих виникають ті ж ускладнення, що і при витреальной втрати під час операції: дистрофія рогівки, макулопатії, хронічний іридоцикліт, відшарування сітківки, вторинна глаукома, зміни форми зіниці, шварты і множинні синехії в області розрізу.
Макулопатия, наприклад, розвивається у 45-50% випадків втрати оформленого склоподібного тіла і зазвичай після кістовидного набряку жовтої плями [Irvine S. R., 1953; Nichols I. V., 1954; Gehring J. R., 1968; Jacobson D. R., Dellaporta A., 1974]. Етіологічними факторами макулопатії можуть бути післяопераційна гіпотонія, порушення переднього гиалоида, відшарування задньої прикордонної мембрани скловидного тіла, порушення гемодинаміки хориоідеї, витреоретинальные спайки [Федоров С. Н., 1977]. Це ускладнення часто є причиною зниження зору після екстракції катаракти [Smelser G. К., De Voet A. G., 1976]. Hitchings R. A. і співавт. (1975) за допомогою флюоресцентної ангіографії виявили макулопатії у 51% хворих через 6-7 тижнів після криофакии.
Майже всі перераховані ускладнення обумовлені тракционным дією витреальных фібрил, які спаюються з краями рани. Втрата склоподібного тіла, як правило, веде до його деструкції [Irvine S. Р., 1953: Jaff N. S., 1972]. Якщо склоподібне тіло фіксовано до області рани і з цієї сторони фактично нерухомо, віч виникають і збільшуються тракційні сили. При цьому тракція направляється на «противолежащие» оболонки, приводячи до ретинальной відшарування, дистрофічних і запальних процесів в оці [Sttapland А., 1954]. Становище ще більше погіршується після операції з круглими зіницями. Витреальные фібрили, перекидывающиеся через верхній край зіниці до рани, поступово витягує його догори, а скорочення сфінктера посилюють увеїт [Шмельова Ст. Ст., 1981].
При втраті склистого тіла проводяться наступні лікувальні заходи. При розріджений склоподібному тілі, коли фибриллярной структури його фактично немає, тракційні ускладнення виникають рідко. У таких випадках потрібна тільки повноцінна герметизація операційного розрізу. У більшості ж око склоподібне тіло оформлене. Його слід відокремити від області катарактального розрізу, попередити спаяние з роговою та райдужної оболонками, а отже, і тракційні впливу на хориоидею і сітчасту оболонку. Для цього можна зробити секторну иридэктомию, так як скорочується склоподібне тіло, як правило, зміцнює верхню частину райдужки до області розрізу.
Однак нерідко цього недостатньо. R. Т. Paton і співавт. (1957) у таких випадках рекомендують проводити сфинктеротомию зверху і знизу. Потім потрібно здійснити репозицію склоподібного тіла [Шмельова Ст. Ст., 1981; Черкунов Б. Ф., 1975; Carstroviejo R., 1959; Fasanella P. М., 1967], причому, на думку ряду хірургів, краще в поєднанні з передньою витреоэктомией [Gass J. D. М, 1970; Cerasoli J. R., Kasner D„ 1971; Gnad H. D„ 1975; Хватова А. В., 1982]. При цьому склоподібне тіло, що випало в рану, відсікають, а частина, що знаходиться в передній камері, видаляють ультразвуковим факофрагментатором Ст. Л. Коссовского або аспіріруют звичайним шприцом з голкою через зіницю або базальну иридэктомию до тих пір, поки оформлене склоподібне тіло відійде назад. Залишки його видаляють з поверхні райдужної оболонки губкою з целюлози, що має трикутну форму. Після герметизації розрізу обсяг очного яблука відновлюють шляхом введення ізотонічного розчину натрію хлориду з додаванням 5000 ОД пеніциліну і 0,1 мл розчину дексаметазону [Горбань А. В., Джалиашвили О. А., 1982]. В передню камеру вводять пухирець повітря.
Застосовуючи протягом ряду років репозицію склоподібного тіла з передньої витрэктомией при микрокриофакии, ми позитивно оцінюємо цей метод. При втраті склистого тіла без порушення цілості переднього гиалоида склоподібне тіло слід заправити шпателем, герметизируя рану по ходу її. Якщо це не вдається, то слід провести відсмоктування 1-2 мл склоподібного тіла з його центральної зони звичайним шприцом з голкою, яку вводять через базальну колобому райдужки на відстані 1 см у напрямку до центру очного яблука. Відсмоктувати слід до тих пір, поки не ліквідується, вибухання склоподібного тіла в передню камеру ока.
Деякі автори пропонують видаляти частину випав скловидного тіла після заморожування його криофаком. М. М. Краснов (1969) рекомендує в таких випадках робити біля кореня райдужної оболонки надріз довжиною 4 мм. Верхню частину останньої треба перекинути через выбухающее склоподібне тіло, щоб випадання його відбувалося через базальну колобому. Потім рану слід зашити, а решту зовні частина склоподібного тіла відсікти.
Б. Ф. Черкунов (1975) при збереженому передньому гиалоиде пропонує заправляти вставившееся склоподібне тіло струменем ізотонічного розчину натрію хлориду з шприца або площиною звичайного шпателя. Випускаються спеціальні списоподібні тампони з пластмаси для відсмоктування склоподібного тіла (фірма «Week», Швейцарія).
Якщо після видалення катаракти передня камера ока заповнюється склоподібним тілом, його також потрібно прагнути відокремити від розрізу і залишити за райдужною оболонкою. Це досягається герметизацією операційної рани і введенням повітря в передню камеру ока. Якщо повітря заповнює всю камеру і зіниця не зміщений, то викликають міоз закапуванням 6% розчину пілокарпіну або 1% розчину ацетилхоліну. В тих випадках коли витреальная репозиція не вдається, а передня витреоэктомия чому-небудь не може бути виконана, доцільно здійснити секторну иридэктомию [Шапіро А. Л., Сапегіна Е. С., Юмагулова А. Ф., 1975]. Застосування холоду, мабуть, не можна вважати достатньо ефективним способом для скорочення склоподібного тіла [Чередниченко В. М., 1971]. Холод сприяє звуженню судин хориоідеї і зниження офтальмотонуса.
В залежності від причин потерн склоподібного тіла приймаються певні профілактичні заходи. Насамперед потрібно усунути всяке тиск на око століттями, їх зовнішньої спайкою, прямими м'язами, а також інструментами, руками хірурга; необхідні максимальна передопераційна гіпотонія ока, попередження колапсу склери, достатня анестезія і акінезія, відпрацьована хірургічна техніка, високої якості інструментарій, спрацьованість хірурга та асистентів.
L. Вагап і Є. Ogielska (1971), звернувши увагу на те, що втрата склоподібного тіла спостерігається частіше в осіб з глибиною камери менше 2 мм, рекомендують у таких випадках особливо ретельно проводити профілактику. Н. Gwist (1962) рекомендує при небезпеці випадання склоподібного тіла попередньо відсмоктувати його в кількості 0,5-1 см3 і в кінці операції вводити назад в порожнину ока.
На закінчення слід підкреслити, що всебічна ретельна підготовка хворого до операції, проведення останньої на микрохирургическом рівні сприяють суттєвому зниженню витреальной втрати, наприклад, за даними М. А. Пенькова (1977), в 3 рази. У клініці очних хвороб Калінінського медичного інституту відсоток втрати склоподібного тіла знижений з 14% при звичайній кріоекстракціі до 9,4% при мікрохірургічної техніки.
