Діагноз ексудативного плевриту підтверджується пробною пункцією плевральної
порожнини з наступним хіміко-цитологічним вивченням ексудату. Техніка пункції: шприцом з довгою, товстої і гострою голкою проводиться швидко і енергійно прокол грудної клітки; з плевральної порожнини витягують 10-20 мл ексудату. Найкраще робити пункцію в місці найбільшої перкуторной тупості в VII або VIII міжребер'ї між задній пахвовій і лопатковою лініями. Пункту вати слід у верхнього краю ребра, щоб не пошкодити судинно-нервовий пучок.
Дотримуються всі правила асептики: інструментарій кип'ятиться, руки оператора і шкіра хворого після миття протирають спиртом і змащуються йодною настойкою. В зоні передбачуваної пункції бажано провести анестезію новокаїном (0,5% розчин).
Руку хворого під час пункції кладуть йому на голову, а тулуб злегка нахиляють допереду. Пункція плевральної порожнини може виявитися безрезультатною, коли гній або згустки фібрину закупорюють голку або коли голка знаходиться вище рівня ексудату або проникла в легке або черевну порожнину (рис. 6, по в. І. Kolesovu).
Ексудат піддається потім фізичній (колір, прозорість, консистенція), фізико-хімічним (питома вага, кількість білка і ін), микроскопическому (клітинний склад), бактериоскопическому і бактеріологічному дослідженню.
Серозний ексудат прозорий, світло-жовтого кольору, злегка опалесцирует, при стоянні згортається. Питома вага його вище 1,015 (в середньому 1,022), на відміну від питомої ваги транссудату, який коливається в межах від 1,002 до 1,015.
Плевральний ексудат за хімічним складом наближається до сироватці крові. Вміст білка в ньому коливається від 2,5 до 6 г%, досягаючи іноді і більш високих цифр.
За своїм походженням він є білком плазми крові, відображаючи певною мірою ступінь проникності плеврального бар'єру. Невисокий вміст білка (нижче 2 г%) характерне для транссудату (див.).
Додатковою ознакою для диференціації ексудату від транссудату є проба Ривальты. Вона дає можливість визначити серомуцин (білкова речовина глобулінової фракції), що міститься тільки в ексудатах. Методика проби Ривальты полягає в тому, що в дуже слабкий розчин оцтової кислоти (2 крапля крижаної оцтової кислоти на 100 мл води) опускається окремими краплями досліджувана плевральна рідина. Якщо краплі залишають на своєму шляху ясний слід у вигляді хмарки, проба Ривальты вважається позитивною.
Клітинний склад ексудату різний: на початку захворювання в осаді переважають нейтрофіли, а в більш пізні періоди - лімфоцити.
Нерідко в ексудаті зустрічаються еозинофіли, які вказують на алергічний характер плевральної ексудації. Еритроцити у невеликій кількості зустрічаються в кожному серозному ексудаті внаслідок травми при пункції. Ендотеліальні клітини в ексудатах, на відміну від транссудату, зустрічаються в невеликій кількості. Цитологічне дослідження часто вказує на наявність деформованих клітин, як і при пухлинах, що іноді призводить до діагностичних помилок.
Бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження ексудату в більшості випадків, за винятком серозно-гнійного випоту, дає негативний результат; мікобактерії туберкульозу в ньому, як правило, не виявляються. І якщо посів стерильний, то ексудат зазвичай вважається туберкульозним. Для більш точної діагностики проводять біологічну пробу - щеплення плеврального ексудату морській свинці.
Позитивні результати біологічної проби досягають 60%, однак негативні дані її аж ніяк не відкидають туберкульозної етіології плевриту.
Одним з достовірних допоміжних методів дослідження поряд з рентгенологічним є торакоскопия (плевроскопия), а в деяких випадках і біопсія для виявлення специфічних змін на плеврі. Необхідна, проте, надзвичайна обережність при виробництві біопсії плеври.
Диференціальний діагноз. У випадках атипових пневмоній із затяжним перебігом, особливо ускладнених ексудативною реакцією плеври, диференціальна діагностика грунтується на сукупності типових клініко-рентгенологічних та лабораторних даних.
При крупозній пневмонії та випотном плевриті іноді спостерігаються деякі подібні фізикальні дані, особливо при закупорці бронха мокротою. Однак при цьому зберігаються характерні для выпотных П. ознаки (лінія Елліса - Дамуазо - Соколова, трикутник Грокко - Раухфуса та ін).
При выпотных плевритах тупість інтенсивніша в нижніх відділах грудної клітки і в пахвовій області, при пневмонії - у центрі вогнища.
Важливо також визначення характеру голосового тремтіння (див.).
У сумнівних випадках діагноз плевриту підтверджується пробною пункцією плевральної.
Складніше диференціальна діагностика між выпотными плевриту і ателектазом нижньої частки легені. Однак зсув середостіння в хвору сторону, западіння і сплощення хворої половини грудної клітки, прогресуюче виснаження, наявність крові у мокротинні, збільшення лімфатичних вузлів у пахвовій або надключичной областях і т. п. характерні для раку бронха з ателектазом легені.
У диференціальній діагностиці П. взагалі особливе значення має розташування середостіння: воно зміщується в здорову сторону при ексудативних плевритів, в хвору сторону при ателектазі легені і не зміщується зовсім при пневмонії.
Выпотные П. при злоякісних новоутвореннях мають частіше геморагічний характер, відрізняються схильністю до прогресуючого наростання ексудації. В ексудаті виявляється при цитологічному дослідженні багато еритроцитів і вакуолизированные великі поліморфні клітини пухлини. Голка при плевральній пункції зустрічає виразне опір зміненої плеври. Характерно також відсутність температурної реакції при наявності нейтрофільний лейкоцитоз І прискорення ШОЕ.
