Пептична виразка визначається як дефект ділянки шлунка або дванадцятипалої кишки, що розповсюджується через tunica muscularis mucosae у підслизову оболонку. Патологоанатомічно слід розрізняти: 1) гострі виразки та ерозії, 2) хронічні виразки, 3) пенетрують виразки і 4) рубцеві зміни в результаті виразки.
Ерозії і гострі виразки. Ерозії, зазвичай множинні, являють собою дефект слизової оболонки, що поширюється не глибше t. muscularis mucosae; гостра виразка поширюється через підслизову оболонку на інші шари шлунка, часом аж до серозної оболонки. Однак анатомічне розташування є чисто формальним відзнакою. Ю. М. Лазовський з працівниками (1947) вважають, що в основі розвитку і ерозії і гострої виразки лежить запальний процес (Konjctzny, 1925), а некробіоз з виразними змінами в судинах і сполучної тканини шлунка.
Таким чином, принципової різниці між ерозією і гострою виразкою не існує (Ю. М. Лазовський і співроб., 1947; В. В. Давидовський, 1958).
Гострі виразки бувають різної величини - від точки до 2 см і більше. Форма їх кругла, овальна або видовжена по длиннику шлунка. Гостра виразка має відносно невеликий (не більше 1 см), але глибокий кратер з чіткими краями, без запальної реакції периферичної навколо. Дно гострої виразки або чисте, чи видно темно-бурі продукти розпаду. Розташовуються гострі виразки переважно на малій кривизні і в пілоричному відділі шлунка.
Хронічні виразки. При відсутності тенденції до загоєнню і рубцюванню гостра виразка стає хронічною. Іноді вона виправдовує своє найменування («кругла виразка») і справді має круглу форму, але разом з тим вона може бути овальної, яйцеподібної, витягнутою і з неправильними обрисами. Розміри хронічної виразки коливаються від 1-3 до 10 див. Відмінною рисою хронічної виразки (за рахунок розростання сполучної тканини) поступове, прогресуюче ущільнення країв та дна. Спочатку описуване ущільнення буває незначним, виразка залишається на дотик м'якої (ulcus simplex), але надалі розвиток сполучної тканини стає все більш вираженим, остання склерозується, і краї виразки стають твердими, щільними (ulcus callosum).
В результаті особливо інтенсивної проліферації сполучної тканини може утворитися запальна пухлина (ulcus tumor), що є (в силу свого подібності зі злоякісними новоутвореннями шлунка) причиною діагностичних утруднень навіть на операційному столі.
При мікроскопічному дослідженні дно хронічної виразки представляється складається з декількох шарів: поверхневого фібринозно-некротичного, фибриноидного (нитки фібрину, гомогенізовані колагенові волокна, лімфоцити, еритроцити), грануляційного та сполучнотканинного.
Пептичні виразки розташовуються в різних ділянках гастро-дуоденальної системи не з однаковою частотою. Виразка шлунка найбільш часто зустрічається на малій кривизні і в антральному відділі, і лише у 5-10% доброякісних виразок шлунка виникають на великій кривизні. Виразки дванадцятипалої кишки зазвичай утворюються на 1-2 см відступивши від пілоричного кільця. 10% виразок дванадцятипалої кишки розташовуються нижче цибулини - постбульбарные виразки. В 1/4 випадків мають місце множинні виразки на передній і задній стінці цибулини («поцілунок виразки»).
Нещодавно Oi і співр. (1969) провели тривалий аналіз закономірностей розташування виразок на резектованих шлунках і висунули концепцію про подвійне контрольному механізмі їх походження.
На рис. 25 представлена схема розташування м'язових пучків в стінці шлунка. За даними Oi, виразки завжди розташовувалися в місцях найбільш вираженого кінетичного м'язового напруги (рис. 26, б), у вузькій зоні малої кривизни, де відсутні косі пучки м'язових волокон, поблизу від кругових потоків в дванадцятипалої кишці відразу за сфінктером, де м'язові волокна обриваються і є тільки сполучна тканина. Серед 269 спостережень Oi у 96,3% дефекти слизової мали подібну локалізацію і лише 3,7% випадків були винятком із правила. Висока ступінь напруги в цих зонах підтверджувалася електроміографічними дослідженнями.
Рис. 25. Схема розташування м'язових шарів (1,2, 3) стінки шлунка (Oi, 1969).
Рис. 26. Схема розташування виразок в залежності від будови слизової оболонки (а) і розташування м'язових пучків (б) по Oi (1969). Пояснення в тексті.
З іншого боку, виявилося, що виразки завжди розташовуються на кордоні 2 видів слизової оболонки з різним будовою і різним складом клітинних елементів. У шлунку це була перехідна зона між тілом і пилорическим відділом, завжди на стороні, протилежній фундальним залоз, і слизової оболонки пілоричного відділу, а в дванадцятипалій кишці негайно за пилорическим кільцем (рис. 26, а). Навіть якщо утворювалися виразки в інших ділянках слизової оболонки, то в них гістологічно були представлені клітини эктопированного епітелію пілоричних залоз. За матеріалами Oi, серед 855 спостережень в 97% випадків зустрілася зазначена закономірність розташування дефектів слизової. За сумарними даними Oi, 95,2% виразок знаходяться під певним контролем» слизової і м'язової оболонок, причому анатомічні співвідношення існують постійно, що і зумовлює хронічний перебіг і рецидивуючий характер пептичних виразок. Зона, де подвійний контрольний механізм може здійснюватися, дуже вузька, і для виразок шлунка вона займає лише малу кривизну у кута шлунка. Утворення виразок в шлунку може відбуватися на різній відстані від пілоричного кільця і на одному і тому ж відстані для виразок дванадцятипалої кишки.
Концепція Oi логічно побудована і переконливо документована фактичними даними.
Пенетрують виразки. Маються на увазі форми, при яких виразковий процес проходить через всі шари слизової оболонки, виходить за межі шлунка і дванадцятипалої кишки, але не дає перфорації у вільну черевну порожнину. В даному випадку процес руйнування відбувається повільно і дно виразки спаюється з іншими сусідніми органами. Утворюється як би нове дно, що складається з тканин іншого органу. Тому при руйнуванні серозної оболонки шлунка, resp. дванадцятипалої кишки, виразка проникає у відповідний орган. Таким найчастіше буває підшлункова залоза.
Рубцеві зміни. Хронічні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки схильні до загоєнню, і не менш ніж у половині випадків це відбувається протягом 4-6 тижнів, за винятком каллезних і проривної виразок. Зазвичай утворюються характерні лінійні або зірчасті рубці. Але в процесі рубцювання може спостерігатися зморщування окремих частин шлунка. Тоді останній набуває різні форми: улиткообразного, двополюсного шлунка або шлунка у вигляді пісочного годинника.
Виразки дванадцятипалої кишки, розташовані в 85-90% випадків на передній стінці цибулини, не стимулюють розвиток сполучної тканини і завжди заживають без рубця.
Виразки задньої стінки дванадцятипалої кишки характеризуються
схильністю до утворення рубців, але серед них частіше зустрічаються пенетрації *.
Гистопатологическая картина слизової оболонки, що отримується на підставі матеріалів аспіраційної біопсії, кілька доповнює патологоанатомічні дані і полегшує можливість дати відповідь на окремі неясні питання клініки.
