Захворювання статевих органів жінки

Значний відсоток кровотеч у клімактеричному періоді залежить від захворювань статевих органів жінки. Тут на першому місці слід поставити новоутворення, доброякісні і злоякісні, а також запальні процеси.
З новоутворень найбільш часто зустрічаються фіброміоми матки. За даними А. В. Петченко і Ст. Ст. Слоницкого, вивчали особливості перебігу маткових кровотеч у віці від 46 до 57 років у жінок, що страждали фіброміомами матки, жінки з міомою матки менструируют довше - менопауза настає у них на 5-10 років пізніше, ніж у здорових жінок. Гістологічні дослідження зіскрібків матки переважно показали атрофію слизової з застійними явищами в ендометрії і тільки в окремих випадках спостерігалася кістозна гіперплазія ендометрію і поліпоз. За даними. авторів, клімактеричні маткові кровотечі при наявності фіброміоми матки значною мірою пов'язані з розладом функції центральної нервової системи і з явищами загального ангионевроза. Знижена скорочувальна здатність матки, розтягнутої вузлами, а також нерідко збільшена поверхня гипертрофически або атрофічний зміненої слизової обумовлюють кровотеча при фіброміомі матки. А. А. Лебедєв та співробітники також вважають, що патогенез маткових кровотеч при фіброміомах матки схожий з патогенезом функціональних маткових кровотеч. В обох випадках суттєву роль відіграють знижена реактивність судинного тонусу і неспроможність функції печінки. За спостереженнями А. А. Лебедєва і співробітників, усіх хворих, що страждають фіброміомою, за гістологічної картині в зіставленні з даними екскреції статевих гормонів можна розділити на три групи: а) хворі з безсимптомною фіброміомою матки при нормальному менструальному циклі; в гістологічної картині ендометрію і яєчників патологічні зміни відсутні; б) хворі з нормальним менструальним циклом, але з превалюванням фолікулярної фази (гіперполіменорея); в гістологічної картині ендометрію, у більшості (94%) виявляється залозиста гіперплазія, іноді атрофія, в яєчниках зазначається (у 72%) кістозне розширення фолікулів і жовтого тіла; в) хворі з «ановуляторним» циклом (геморагічна метропатия); гістологічно тут відзначаються залозиста гіперплазія (57%), атрофія ендометрію (10%), в яєчниках - кістозне розширення фолікулів, вогнища крововиливів, склероз судин; жовті плями відсутні.
За нашими даними, клімактеричні кровотечі особливо часто поєднуються з так званим фиброматозом матки - збільшена, щільної консистенції маткою, що обумовлено розвитком рубцевої сполучної тканини і склеротичними змінами в м'язах тіла матки.
Причиною маткових кровотеч перехідних років жінки нерідко є пухлини яєчників - доброякісні, гормональноактивные. Останні, надаючи гормональний вплив на слизову оболонку матки, викликають кровотечу. До числа таких пухлин відносяться гранулезоклеточные дластоми і текабластомы; продукуючи естрогенний гормон, вони викликають надмірну гіперплазію ендометрію, маткові кровотечі та некроз.
Фінберг (R. Fiettberg) описав 6 жінок у віці 60-75 років, у яких під час менопаузи виникли раптові кровотечі. При гістологічному дослідженні яєчників цих хворих у 6 випадках виявлені гранулезно-текацеллюлярные пухлини, в одному - текаматозная пухлина. У всіх випадках мала місце гіперплазія слизової матки з мітозами.
Клімактеричні кровотечі нерідко поєднуються з запальними захворюваннями статевих органів, головним чином з запальними пухлинами придатків і з різними неправильними положеннями (зміщеннями) матки. В останньому випадку особливо великий вплив мають фіксовані ретродевиации, а також опущення і випадання матки. При неправильних положеннях матки кровотечі можуть бути викликані як венозним застоєм (при наявності тазової плеторы) внаслідок перегину маткових зв'язок з проходять в них судинами, так і (що буває особливо часто) виникає недостатністю мускулатури матки. При випаданні матки джерелом кровотечі можуть бути виразки типу пролежнів, які розвиваються на поверхні піхвової частини матки.
У період менопаузи важливе значення у виникненні маткових кровотеч мають склеротичні зміни, для яких характерно надмірний розвиток сполучної тканини, майже повне зникнення м'язової тканини і виражені зміни в судинах (явища атероматоза і ендартеріїту). За даними Яшке, Панкова (R. Jaschke, О. Pankow), С. с. Холмогорова та ін, зменшення м'язового шару і склероз судин, підсумовуючись, можуть послужити причиною профузних маткових кровотеч.
Злоякісні новоутворення (рак і саркома) є однією з нерідких причин маткових кровотеч у перехідні роки жінки. Статистичні дані світової літератури, що характеризують частоту і причини кровотеч у климактерии і менопаузи у жінок, зібрані Геке і Гарбут (Garbut), представлені в табл. 9 (у відсотках).

В групу «інші» включені эндометриозы, травматичні та інші ушкодження.
З табл. 9 видно, що в обох періодах перехідних років жінки на першому місці стоять ракові захворювання статевих органів; залозиста гіперплазія є причиною більше ніж чверті всіх кровотеч; поліпи та ерозії складають приблизно 1/5 усіх кровотеч. Міоми і яєчникові пухлини відіграють також значну роль у виникненні кровотеч клімактеричного періоду. Те ж саме слід сказати і про запальних захворюваннях.
Наведені дані про клімактеричному кровотечі показують, наскільки різні етіології і патогенез маткових кровотеч у період клімактерію і менопаузи. Наявність великої кількості причин, що обумовлюють маткові кровотечі цього періоду, диктують необхідність ретельного та всебічного обстеження жінок, що страждають цією патологією. Крім дворучного дослідження, огляду за допомогою дзеркал, цитологічного дослідження мазків вмісту піхви і з порожнини матки (аспірація), діагностичного вискоблювання або біопсії з наступним гістологічним дослідженням зіскрібка і крім гормонального дослідження, показано дослідження стану крові, печінки, серцево-судинної та інших систем. Диференціальна діагностика маткових кровотеч перехідного періоду жінки має велике значення для вибору правильного індивідуалізованого лікування.
Основні принципи тактики лікаря при клімактеричних кровотечах будуть наступні:
1. При наявності кровотечі в першу чергу необхідно виключити злоякісне новоутворення, грунтуючись на даних гістологічного дослідження зіскрібка слизової матки. Вишкрібання матки при клімактеричних кровотечах є не тільки діагностичним, а й терапевтичним заходом, що чинить кровоспинну дію. Пояснюється це тим, що після видалення гіперплазованої кровоточить некротизованої слизової оболонки матка починає енергійно скорочуватися. Якщо після вискоблювання кровотеча незабаром (через 2-3 місяці) поновлюється, це, при відповідній клінічній картині і при наявності певних досліджень, вказує на його функціональний характер. Якщо ж у період клімаксу або менопаузи припинене після вискоблювання кровотеча через 1-2 року або пізніший термін знову з'являється, то вишкрібання потрібно обов'язково повторити, так як в таких випадках причиною кровотечі може бути починається новоутворення.
Діагностувати рак тіла матки з цитологічної картини мазка значно важче, ніж рак шийки матки. Це пояснюється тим, що поліморфізм клітин та їх ядер, що є одним з основних критеріїв у цитодіагностиці, виражений при раку тіла матки значно менше [Папаніколау (G. Papanicolau), В. А. Мандельштам та ін].
2. У складному патогенезі клімактеричних кровотеч необхідно враховувати вікові порушення діяльності вищих відділів центральної нервової системи, головним чином гіпоталамуса і гіпофіза, а також порушення функції ендокринних залоз та інших систем жіночого організму і неправильно бачити основну причину кровотеч тільки в функціональних порушень яєчників і слизової оболонки матки.
3. Раціональна терапія клімактеричних кровотеч повинна являти собою комплекс заходів, спрямованих на регулювання менструального циклу.