Незважаючи на те що екстракції вікової катаракти є найбільш поширеною і ефективною порожнинної операцією, незважаючи на величезний прогрес, до якого особливо призвело впровадження мікрохірургії в цю область, проблема оперативного лікування вікової катаракти досить складна. Є багато невирішених питань організаційного та науково-практичного характеру.
Першочерговим завданням, на нашу думку, слід вважати повсюдне впровадження мікрохірургічної техніки екстракції катаракти. Найважливішим є не тільки навчання офтальмохірургів. Головне полягає в широкому забезпеченні їх більш сучасними моделями операційних мікроскопів, операційним микроинструментарием, факоэмульсификаторами, факофрагментаторами, спеціальними операційними столами з підставками для рук, мікрохірургічними шовними матеріалами. Все це має бути найвищої якості і доступно у всіх без винятку очних стаціонарах. Очні відділення на периферії повинні бути добре оснащені всім необхідним для роботи на сучасному рівні, як і столичні клініки. Тільки при цьому умові можна вважати завдання впровадження офтальмохірургії в країні вирішеною і рівень виконання операцій повсюдно стане високим. Всі інші питання, на нашу думку, є похідними цієї головної задачі.
Протягом ряду десятиліть дискутується питання про переваги экстракапсулярного або интракапсулярного методу екстракції катаракти, так як кожен з них має переваги і недоліки навіть при сучасному микрохирургическом рівні виконання.
Навряд чи слід вважати найкращим і універсальним экстракапсулярный метод. Незважаючи на те що він викликає менше ускладнень (особливо випадання склоподібного тіла і пов'язані з ним дистрофічні процеси в роговій і сітчастій оболонках), при екстракапсулярної мікрохірургічної екстракції катаракти на відміну від інтракапсулярної виходять більш скромні функціональні результати, що зумовлено частим розвитком вторинних катаракт.
Дисцизия або екстракція вторинних катаракт - це повторна операція, яка в результаті призводить фактично до такого ж стану очі і ускладнень, як интракапсулярная екстракція. Отже, залишення задньої капсули в оці має перевагу у вигляді зменшення витреальных ускладнень, так і недолік: часто виникають знижують зір вторинні катаракти. Крім того, дзеркальна мікроскопія рогівкового ендотелію переконливо показує, що для рогівки екстракапсулярна екстракція катаракти - більш травматична операція, ніж интракапсулярная.
Такі делікатні й ефективні методи, як факоемульсифікація і факофрагментація, мають обмежене застосування. Вони показані в основному при м'яких ядрах кришталика, тобто хворим молодше 45 років. Вікова ж катаракта розвивається зазвичай у людей старше 50 років, у яких ядра кришталика щільні, погано піддаються ультразвукового дробленню, а великі дози ультразвуку викликають втрату ендотеліальних клітин і набряклу кератопатію.
Ми вважаємо, що основні методи екстракції катаракт повинні не протиставлятися, а знаходити застосування за певними показаннями, Екстракапсулярна мікрохірургічна методика екстракції катаракт найбільш доцільна при зрілих вікових катарактах, хворим, які займаються важкою фізичною працею, при наявності потужних задніх синехій, у випадках поєднання катаракти з високою міопією. Мабуть, частини хворих і сьогодні ми воліємо проводити интракапсулярную микрохирургическую екстракцію катаракти. Найбільш ефективним, простим і доступним способом виведення кришталика вважаємо криоэкстракцию, хоча у ряді випадків офтальмохірург повинен застосовувати ферментний зонулолизис, пинцетные та інші способи видалення кришталика з ока.
У методиці екстракції катаракти немає дрібниць. Всі етапи і деталі її виконання важливі для одержання високих візуальних результатів. По мірі розвитку офтальмохірургії насамперед удосконалюється техніка саме екстракції катаракти як найбільш широко застосовуваної порожнинної операції. Постійне вдосконалення етапів операції, підготовки та виходжування хворих сприяє забезпеченню все більш високих зорових функцій.
Для профілактики геморагічних ускладнень операцій дуже важливий ретельний гемостаз по ходу проведення розрізів капсули очі. Для цього з успіхом можуть застосовуватися пропоновані нами дві моделі микрокаутеров з живленням від електромережі і батарей, які без особливих труднощів можна зробити в периферійних очних стаціонарах. При розтині капсули очі вважаємо кращим роговично-склеральний ступенеобразный розріз, який заживає швидше інших і найбільш міцним рубцем. Виробляти такий розріз найбільш доцільно шматочком бритвеного леза, використовуючи зручний мініатюрний, має малу масу лезвиедержатель нашої конструкції на базі трепана для склери.
Вельми приваблива і обіцяє ряд переваг розробка видалення катаракт методом факофрагмеитации через плоску частину циліарного тіла.
Лазерні пристрої можуть внести багато нового у методику лікування катаракт без розкриття капсули очі. Лазерна капсулофакопунктура, запропонована М. М. Красновим, - це, мабуть, тільки перша ластівка в лазерному лікуванні катаракт.
Мікрохірургічна техніка дозволяє проводити неможливу в минулому ретельну герметизацію хірургічного розрізу на розкритому афакичном оці в кінці операції. Можна з успіхом накладати множинні (через 1-2 мм) вузлуваті або безперервний шов. Ми віддаємо перевагу останній. Накладання безперервного шва нескладно, але забезпечує ретельну герметизацію рани, при ньому мінімальний післяопераційний астигматизм. Такий шов легше переноситься оком, в той час як численні гострі кінці вузлуватих швів викликають більш тривалу ін'єкцію очі, неприємні відчуття у хворих. Для зашивання катарактального розрізу можна застосовувати шовні матеріали, які докладно описані в главі I. Важливо, щоб ці нитки були тонкими (8:0-10:0), досить міцними, хімічно інертними, помірно пружними і еластичними, викликали мінімальну запальну реакцію тканин ока. З урахуванням цих параметрів ми віддаємо перевагу і рекомендуємо шовк Барракера та поліпропіленові нитки, розроблені за нашою ініціативою у Всесоюзному науково-дослідному інституті синтетичних волокон. Якщо шви з цих матеріалів добре прикриті кон'юнктивою і не дратують око, то їх можна не знімати. В іншому випадку доцільно видалити або втягнути вузли і кінці швів в канал, пророблений голкою, підрізати ці кінці.
Наш досвід показує, що щадить мікрохірургічна техніка операції дозволяє проводити екстракцію катаракти одночасно на обох очах за умови задовільного загального стану хворого та наявності неускладнених катаракт на обох очах при нормальному офтальмотонусе.
Широке визнання, особливо завдяки роботам С. Н. Федорова і керованого ним колективу, завойовує інтраокулярна корекція. Остання особливо цінна при професійній реабілітації оперованих хворих працездатного віку. В даний час замість переднекамерных лінз починають все більш широко застосовуватися заднекамерные, при використанні яких відсутні або зводяться до мінімуму шкідливу дію на рогівковий ендотелій, зміни зорового зображення в оці, цистоидный набряк жовтої плями. Мабуть, найближчим часом буде істотно зменшена маса лінз, почнуть використовуватися м'які матеріали, дуже тонкі оптичні плівки, які можна вводити в порожнину ока через невеликі розрізи (3-4 мм), що істотно знизить частоту і тяжкість ускладнень при таких операціях.
Безсумнівно, буде ширше застосовуватися корекція катарактальних хворих все більш сучасними м'якими афакическими контактними лінзами.
Величезне значення мають попередження, своєчасна та правильна діагностика післяопераційних ускладнень, які можуть різко погіршити або навіть звести нанівець функціональні результати операції. Ми по можливості широко висвітлили питання профілактики та лікування найбільш часто зустрічаються і особливо важких ускладнень в ході операції і в післяопераційному періоді.
Особливо важкі і вимагають високої кваліфікації офтальмохірургів заходи боротьби з такими ускладненнями, як витреальная втрата, дистрофія рогівки, гемофтальм, экспульсивная геморагія, вростання в передню камеру епітелію і сполучної тканини, вторинна глаукома, афакическая макулопатия, післяопераційна інфекція. Ряд питань профілактики і лікування цих ускладнень недостатньо розроблений. У монографії ми не ставили завдання висвітлити деякі аспекти лікування та профілактики вікових катаракт, ускладнених, наприклад, супутньої глаукомою, міопією, пігментного дистрофією та іншою патологією сітківки, іншими очними і загальними захворюваннями. Всі ці питання потребують докладного висвітлення та викладені в інших спеціальних виданнях.
Останнім часом відзначаються успіхи в расшифровании біохімічної мозаїки трофіки кришталика. Встановлена важлива роль речовин хиноновой групи, сульфгідрильних радикалів, капсули лінзи в розвиток катаракт. Це повинно сприяти вирішенню кардинальної проблеми попередження виникнення катаракт, ефективного медикаментозного лікування.
На закінчення вважаємо за необхідне підкреслити, що, розглядаючи питання технічного оснащення офтальмомикрохирургии, підготовки, проведення операції екстракції вікової катаракти, ведення хворого в післяопераційному періоді, боротьби з ускладненнями, ми виходили насамперед з можливостей і особливостей роботи в сучасних умовах периферійних клінік і очних відділень.
