Злоякісна анемія (синонім: перніціозна анемія, хвороба Аддісона - Бірмера) - ендогенний В12-авітаміноз, викликаний атрофією залоз фундального відділу шлунка, що виробляють гастромукопротеин. Це веде до порушення всмоктування вітаміну В12, необхідного для нормального кровотворення, і розвитку патологічного мегалобластического кровотворення, результатом чого є анемія «перніциозної» типу. Хворіють люди у віці після 50 років.
Характерні порушення серцево-судинної, нервової, травної та кровотворної систем. Скарги хворих різноманітні: загальна слабкість, задишка, серцебиття, болі в області серця, набряки ніг, відчуття повзання мурашок в кистях і стопах, розлад ходи, пекучі болі в мові, періодичні проноси. Зовнішній вигляд хворого характеризується блідістю шкіри з лимонно-жовтим відтінком. Склери субіктерічни. Хворі не виснажені. При дослідженні серцево-судинної системи типові анемічні шуми, пов'язані зі зниженням в'язкості крові і прискорення кровотоку. З боку органів травлення виявляються так званий гунтеровскпй глосит (мова яскраво-червоного кольору, сосочки згладжені), гистаминоустойчивая ахілія (відсутність вільної соляної кислоти і пепсину у шлунковому вмісті). Печінка і селезінка збільшені. При значному зниженні кількості еритроцитів (нижче 2 млн.) спостерігається лихоманка неправильного типу. Зміни нервової системи пов'язані з дегенерацією і склерозом задніх і бічних стовпів спинного мозку (фунікулярний мієлоз).
Картина крові: анемія гиперхромного типу, макроціти, мегалоціти, еритроцити з тільцями Жоллі, кільця Кебота, лейкопенія, тромбоцитопенія (у період загострення).
Лікування проводиться вітаміном В12-100-200 мкг внутрішньом'язово щодня або через день до настання ремісії. При виникненні анемічної коми - термінова госпіталізація, переливання крові, краще еритроцитної маси (150-200 мл). Для попередження рецидивів необхідна підтримуюча терапія вітаміном В12. Показано систематичне спостереження за складом крові у людей зі стійкою ахілією, а також які перенесли резекцію шлунка. Хворі, які страждають перніциозної анемією, повинні перебувати під диспансерним спостереженням (можливе виникнення раку шлунка).
1. Злоякісне недокрів'я (синонім: перніціозна анемія, хвороба Аддісона-Бірмера). Етіологія та патогенез. В даний час пернициозно-анемічний синдром розглядають як прояв В12-авітамінозу, а хвороба Аддісона - Бірмера - як ендогенний В12 авітаміноз внаслідок атрофії фундальних залоз, що виробляють гастромукопротеин, в результаті чого порушується засвоєння вітаміну В1а, необхідного для нормального, нормобластического, кровотворення, і розвивається патологічне, мегалобластическое, кровотворення, що призводить до недокрів'я «перніциозної» типу.
Клінічна картина. Хворіють особи у віці старше 40 - 45 років. Характерні порушення з боку серцево-судинної, нервової, травної та кровотворної систем. Скарги хворих різноманітні: загальна слабкість, задишка, серцебиття, болі в області серця, набряки ніг, запаморочення, відчуття повзання мурашок в кистях і стопах, розлад ходи, пекучі болі в мові і стравоході, періодичні проноси. Зовнішній вигляд хворого характеризується блідістю шкіри з лимонно-жовтим відтінком. Склери субіктерічни. Хворі не виснажені. Особа одутловато, набряклість в області гомілок і стоп. Набряк може досягати великих ступенів і супроводжуватися асцитом, гідротораксом. З боку серцево-судинної системи - поява систолічного шуму на всіх отворах серця і шум «дзиги» на цибулини яремної вени, що пов'язано зі зниженням в'язкості крові і прискорення кровотоку; можлива стенокардія аноксемического характеру. При тривалій анемії розвивається жирове переродження органів, у тому числі серця («тигровое серце»), в результаті стійкої аноксемии. З боку органів травлення - так званий хантеровский (гунтеровский) глосит, язик чистий, яскраво-червоного кольору, позбавлений сосочків. Аналіз шлункового соку, як правило, виявляє гистаминоустойчивую ахілію. Періодичні проноси є наслідком ентериту. Печінка збільшена, м'яка; у деяких випадках - незначне збільшення селезінки. При значному падінні числа еритроцитів (нижче 2 000 000) спостерігається лихоманка неправильного типу. Зміни з боку нервової системи пов'язані з дегенерацією і склерозом задніх і бічних стовпів спинного мозку (фунікулярний мієлоз). Клінічна картина нервового синдрому складається з поєднань спастичного спінального паралічу і табических симптомів (так званий псевдотабес): спастичний парапарез з підвищеними і патологічними рефлексами, клонусами, відчуття повзання мурашок, оніміння кінцівок, оперізуючі болі, порушення вібраційної і глибокої чутливості, сенсорна атаксія і розлад функції тазових органів; рідше-бульбарні явища.
Картина крові. Найбільш характерною ознакою є анемія гиперхромного типу. Морфологічний субстрат гиперхромии - великі, багаті гемоглобін еритроцити - макроціти і мегалоціти (останні досягають 12-14 мк і більше). При загостренні хвороби різко зменшується кількість ретикулоцитів в крові. Поява великої кількості ретикулоцитів віщує близьку ремісію.
Для загострення хвороби характерна поява дегенеративних форм еритроцитів [пойкілоціти, шизоциты, базофильно-пунктированные еритроцити, еритроцитів з тільцями Жоллі і кільця Кебота (цветн. табл., рис. 3)], окремих мегалобластів (цветн. табл., рис. 5). Зміни білої крові характеризуються лейкопенією внаслідок зниження числа клітин кістково-мозкового походження - гранулоцитів. Серед клітин нейтрофільного ряду виявляються гігантські, полисегментоядерные нейтрофіли. Поряд зі зсувом нейтрофілів вправо спостерігається зрушення вліво з появою юних форм і навіть мієлоцитів. Кількість тромбоцитів в період загострення значно зменшено (до 30 000 і менше), проте тромбоцитопенія, як правило, не супроводжується геморагічними явищами.
Костномозговое кровотворення в період загострення перніциозної анемії відбувається за мегалобластическому типу. Мегалобласти є морфологічним виразом своєрідною «дистрофії» кісткомозкові клітин в умовах недостатнього підвезення специфічного фактора - вітаміну В12. Під впливом специфічної терапії відновлюється нормобластическое кровотворення (цветн. табл., рис. 6).
Симптоми хвороби розвиваються поступово. За багато років до захворювання виявляється шлункова ахілія. На початку хвороби спостерігається загальна слабкість; хворі скаржаться на запаморочення, серцебиття при найменших фізичних напругах. Потім приєднуються диспептичні явища, парестезії; хворі звертаються до лікаря, будучи вже в стані значної анемізації. Перебіг хвороби характеризується циклічністю - зміною періодів поліпшення і погіршення. При відсутності належного лікування рецидиви стають все більш тривалими і важкими. До введення в практику печінкової терапії хвороба повністю виправдовувала свою назву «згубної» (перніциозної). В період важкого рецидиву - резчайшая анемізації і бурхливого прогресу всіх симптомів хвороби - може розвинутися небезпечна для життя кома (coma perniciosum).
Патологічна анатомія. При розтині померлого від перніциозної анемії виявляється різке недокрів'я всіх органів, за винятком червоного кісткового мозку; останній, перебуваючи в стані гіперплазії, заповнює діафіз кісток (цветн. табл., рис. 7). Відзначається жирова інфільтрація міокарда («тигровое серце»), нирок, печінки; у печінці, селезінці, кістковому мозку, лімфатичних вузлах - гемосидероз (цветн. табл., рис. 8). Характерні зміни з боку органів травлення: сосочки мови атрофичны, атрофія слизової оболонки шлунка та її залоз - анадения. В задніх і бічних стовпах спинного мозку відзначаються дуже характерні дегенеративні зміни, що позначаються як комбінований склероз, або фунікулярний мієлоз.
Рис. 3. Кров при анеміях: 1 - 4 - еритроцити останнього етапу нормального кровотворення (перетворення эритробласта в еритроцит); 5 -9 - розпад ядра з утворенням тілець Жоллі в базофильно пунктированных (5, 6) і полихроматофильных (7 - 9) еритроцитах; 10 і 11 - тільця Жоллі в ортохромных еритроцитах; 12 - хроматиновые порошинки в еритроцитах; 13 - 16 - кільця Кебота в базофильно пунктированных (13, 14) і ортохромных (15, 16) еритроцитах (перніціозна анемія); 17 - 23 - базофильно пунктированные еритроцити при свинцевій анемії; 24 і 25 - полихроматофильные еритроцити (микроцит і макроцит); мегалоцит (26) і пойкилоцит (27) при перніциозної анемії; 28 - нормоцит; 29 - мікроціти.
Рис. 5. Кров при перніциозної анемії (тяжкий рецидив): мегалоціти ортохромные (1) і полихроматофильные (2), еритроцити з кільця Кебота (3), тільцями Жоллі (4) з базофильной пунктацией (5), мегалобласти (6), полисегментоядерный нейтрофіл (7), анізоцитоз і пойкилоцитоз (8).
Рис. 6. Кістковий мозок при перніциозної анемії (початкова ремісія через 24 години після введення 30мкг вітаміну В12): 1 - нормобласти; 2 - метамієлоцити; 3 - паличкоядерних нейтрофіл; 4 - еритроцит.
Рис. 7. Мієлоїдна гіперплазія кісткового мозку при злоякісній анемії.
Рис. 8. Гемосидериновая пігментація периферії печінкових часточок при перніциозної анемії (реакція на берлінську лазур).
Лікування. З 20-х років для лікування злоякісного недокрів'я з великим успіхом застосовується сира печінка, особливо нежирна теляча, пропущена через м'ясорубку (200 г на день). Великим досягненням у терапії перніциозної анемії стало виготовлення печінкових екстрактів, особливо для парэнтерального введення (камполон, антианемин).Специфичность дії печінкових препаратів при перніциозної анемії обумовлена вмістом у них вітаміну В12, що стимулює нормальне дозрівання еритробластів у кістковому мозку.
Найбільший ефект досягається при парэнтеральном застосуванні вітаміну В12. Денна доза вітаміну В2-50-100 мкг. Препарат вводиться внутрішньом'язово в залежності від стану хворого - щодня або через 1-2 дні. Пероральне застосування вітаміну В12 ефективно тільки в поєднанні з одночасним прийомом внутрішнього антианемічного фактора (гастромукопротеина). В даний час отримані сприятливі результати лікування хворих перніциозної А. шляхом внутрішнього застосування препарату муковита (випускається у вигляді драже), що містить вітамін В12 (по 200-500 мкг) у поєднанні з гастромукопротеином (0,2). Муковит призначається по 3-6 драже в день щодня до настання ретикулоцитарного кризу і надалі 1-2 рази в день до настання гематологічної ремісії.
Безпосередній ефект антианемической терапії в сенсі поповнення крові новоствореними еритроцитами починає позначатися з 5-6-го дня лікування підйомом ретикулоцитів до 20-30% і вище («ретикулоцитарный криз»). Слідом за ретикулоцитарным кризом починає наростати кількість гемоглобіну і еритроцитів, яке через 3-4 тижні досягає нормального рівня.
Фолієва кислота, що призначається всередину або парэнтерально в дозі 30-60 мг і більше (до 120-150 мг) на добу, викликає швидке настання ремісії, ноне запобігає розвитку фунікулярного мієлоз. При фуникулярном мієлоз вітамін В12 застосовується внутрішньом'язово у великих дозах 200-400 мкг, у важких випадках-500 - 000 (!) мкг в день] до досягнення повної клінічної ремісії. Загальна доза вітаміну В12 протягом 3-4-тижневого курсу лікування анемії складає 500-1000 мкг, при фуникулярном мієлоз - до 5000 - 10 000 мкг і вище.
Ефективність терапії вітаміном В12 має відомий межа, по досягненні якого зростання кількісних показників крові припиняється і анемія набуває гипохромный характер; у цей період хвороби доцільно застосовувати лікування препаратами заліза (по 2-3 г на день, запивати розведеною соляною кислотою).
Питання про застосування гемотрансфузій при перніціозній А. в кожному випадку вирішується за показаннями. Безумовним показанням є перніціозна кома, що представляє загрозу життю внаслідок наростаючої гіпоксії. Повторні переливання крові або (краще) еритроцитної маси (по 250-300 мл) нерідко рятують життя хворих до того моменту, коли проявиться лікувальну дію вітаміну В12.
Профілактика. Мінімальна добова потреба людини у вітаміні В12 становить 3-5 мкг, тому з метою профілактики рецидиву перніциозної анемії можна рекомендувати вводити в ін'єкціях 100-200 мкг вітаміну В12 2 рази в місяць, а навесні і восени (коли частіше бувають рецидиви) - раз на тиждень або 10 днів. Слід систематично стежити за складом крові у осіб, які перенесли обширну резекцію шлунка, а також мають стійку ахілію шлунка, забезпечувати їм повноцінну дієту, а в разі необхідності застосовувати раннє антианемічну лікування. Слід пам'ятати про те, що перніціозна А. може бути раннім симптомом раку шлунка. Взагалі, відомо, що хворі ахілії шлунка і особливо перніциозної анемії частіше інших хворіють на рак шлунка. Тому всі хворі перніциозної А. повинні перебувати під диспансерним наглядом і щорічно піддаватися контрольного рентгенологічного дослідження шлунку.
