Аутопластику

Аутопластику здійснюється або шляхом вільної пересадки власних тканин хворого, при якій трансплантат повністю відділяють від материнської основи і переносять на дефект, або шляхом переміщення клаптя на ніжці.
Вільна аутопластику. Вільна пересадка шкіри може проводитися як маленькими шматочками, так і великими клаптями. У тих випадках, коли дефект шкіри, що підлягає заміщенню великим вільним клаптем, виникає після оперативних втручань [наприклад, видалення великих плоских ангіом шкіри (рис. 2), усунення синдактилий, ампутації молочної залози], доцільно брати клапоть за розмірами менший, ніж утворився дефект, так як зяяння рани збільшує справжні розміри ранової поверхні. При закритті свіжих гранулюючих поверхонь можна брати шматки, рівні за розмірами дефекту. Якщо дефект утворився після видалення великих стягуючих рубців, треба брати трансплантат великих розмірів з урахуванням подальшого концентричного рубцювання навколо нього. Якщо після пересадки клапоть буде мати навантаження (наприклад, на стопі, пальцях), доцільніше використовувати не розщеплений клапоть, а шкіру, взяту через сітчастий шар або через всю її товщу. Однак на гранулюючих поверхнях легше приживают тонкі трансплантати (0,2-0,3 мм). Ранові поверхні на обличчі не слід закривати перфорованими клаптями. Найбільш часте ускладнення при вільної пересадки шкіри - некроз пересадженого клаптя.

Рис. 2. Плоска ангиома лівої половини обличчя: 1 - до пластичної операції; 2 - після операції.

При свіжої травми з наявністю повністю відірваних шкірних клаптів останні можуть бути використані як вільні шкірні трансплантати; після ретельного видалення підшкірної жирової клітковини їх укладають на колишнє місце.
Вільна пересадка жирової тканини проводиться з метою усунення асиметрій і западений після вогнепальних поранень, оперативних втручань, атрофічних і запальних процесів. Найбільш часто пересадку жиру виробляють в області обличчя і шиї (наприклад, при прогресуючій гемиатрофии особи, для усунення западений після видалення слинних залоз тощо). Жирова тканина дуже чутлива до інфекції, тому при найменшому порушенні асептики в ній розвивається нагноительной процес і вона гине.
Навіть при гладкому приживленні частина жирової тканини піддається рубцевого переродження. Тому для пересадки жирову тканину треба брати з деяким надлишком (майже на 1/3 більше розміру дефекту), краще всього з стегна. Необхідно заздалегідь підготувати сприймає ложі, щоб можна було негайно перенести трансплантат до дефекту. Розріз шкіри сприймаючого ложа краще робити так, щоб він припадав не над трансплантатом, а збоку від нього. Жировий клапоть зміцнюють по колу кількома вузловими швами з кетгуту.
М'язова пластика. При вільної пересадки м'яз зазвичай замінюється рубцевою тканиною. Успішний результат отримується тільки при пересадці м'язи на ніжці з включенням відповідних нервів. Спосіб широко застосовується для ліквідації великих дефектів грудної і черевної стінок, заповнення залишкових порожнин і дефектів у кістках, зокрема після операції з приводу остеомієліту. Викроюють частина м'яза, найбільш близьку до кісткової порожнини; м'язовий клапоть переміщують в порожнину і фіксують до окістю і прилеглих м'язів кетгутовими швами. Зшиті поверх переміщеного клаптя м'язи доповнюють фіксацію. При показаннях - додаткова іммобілізація гіпсовою пов'язкою. В ортопедичній практиці часто застосовують переміщення сухожиль м'язів, зміна точок їх прикріплення і т. п.
Вільну пересадку кісткової тканини виробляють при несросшихся переломів, несправжніх суглобах, для усунення дефектів кісток, що виникли в результаті травми, деяких операцій і т. д. Кістка для аутопластики можна брати з кісток гомілки, гребінця клубової кістки, гребінця лопатки, ребра (див. Кісткова пластика).
Вільна пересадка хрящової тканини (хондропластика) найбільш часто застосовується у щелепно-лицьовій хірургії та оториноларингології (наприклад, при виправленні різних деформацій носа, виличні кісток і дуг, для заміщення хрящів вушної раковини, гортані та трахеї). Крім того, хрящ може бути застосований при пластики альвеолярного відростка нижньої щелепи, артропластики і т. д. В офтальмології хрящ застосовують для створення опори штучного ока після энуклеации, при відновних операціях в області повік, кон'юнктивальної порожнини очниці. Хондропластика запропоновано також для заміщення кісткових порожнин після секвестротомии при хронічному остеомієліті, після видалення доброякісних пухлин і т. д. Для всіх цих цілей найчастіше використовують реберний хрящ, як правило, з хрящового відділу VII ребра праворуч. Порівняно з дефектом хрящ завжди треба брати більшої довжини і ширини, що дозволяє потім додати трансплантату необхідну форму. Хрящ швидко пристосовується до нових умов і зберігає свої морфологічні та біологічні властивості. Але для цього спочатку необхідно приготувати сприймає ложі, ретельно зупинивши кровотечу. Шкіра над трансплантатом не повинна бути тонкою або рубцево зміненої.
Хрящ легко обробляється ножем, йому швидко можна надати потрібну форму. Можна застосовувати пересадку одного або декількох шматків хряща. Застосування його у вигляді цілісних трансплантатів можливо не при всіх пластичних операціях. Якщо при виправленні спинки носа виходить хороший результат, то при пластичному усунення дефектів і деформацій, які потребують об'ємних форм (наприклад, в області виличних дуг, підборіддя, орбіти, кісток черепа), хороший ефект отримати важко. У таких випадках краще застосовувати хрящ, подрібнений у вигляді стружок, фаршу або крихти. При заповненні дефектів хрящем втягнуті м'які тканини відшаровують скальпелем і переміщують у правильне положення; утворилася під ними порожнину заповнюють подрібненої хрящовою тканиною. Потім м'які тканини зашивають, а хрящевому фаршу додають необхідну форму шляхом тиску на нього через шкірні покриви. Частинки хряща щільно зростаються один з одним і стійко зберігають доданого рельєф. Для введення хряща під шкіру використовують також шприци револьверного типу; хрящ подрібнюють настільки, щоб хрящова суспензія проходила через голку шприца. Сильним тиском пружини на поршень суспензія нагнітається під запалі тканини.
Вільна пересадка сухожиль і фасцій застосовується для подовження або відновлення сухожиль пальців руки, бокових і хрестоподібних зв'язок колінного суглоба і т. п. До пересадки фасцій вдаються іноді для закриття великих грижових воріт, створення жому прямої кишки при її випаданні. На обличчі пересадка фасції застосовується при паралічі лицьового нерва для подовження скроневої м'язи або для підтягування опущеного кута рота до виличної дузі.
Вільна пересадка нервів і судин не завжди ефективна, оскільки ці тканини після пересадки нерідко перетворюються в сполучнотканинні освіти (див. Кровоносні судини, операції, Нерви, операції).
Невільна аутопластику полягає в переміщенні клаптів тканин на живлять ніжках. Методи шкірної аутопластики: 1) переміщення зустрічних трикутних клаптів шкіри по А. А. Лімбергом; 2) пересадження клаптя шкіри на живильної ніжці, викроєного в безпосередній близькості від дефекту (наприклад, зі щоки на ніс); 3) пересадка клаптів шкіри з віддалених ділянок тіла (наприклад, з руки на обличчя, з живота на руку, з сідниці на стопу і т. д.); 4) пересадка за допомогою стебла В. П. Філатова (див. Шкірна пластика).
Переміщення зустрічних трикутних клаптів зазвичай виробляється з приводу Рубцевих контрактур суглобів, пальців, окремих ділянок кінцівок, шиї, а також при зміщенні століття, крил носа, губ, кутів рота, вушних раковин і т. п. По ходу рубцевого тяжа між двома ділянками, що піддаються найбільшому натягу, здійснюється основний розріз. Від обох кінців цього розрізу в протилежних напрямках виробляють ще два розрізи під кутом до першої, в цілому розріз отримує Z-подібну форму; при цьому величина кутів залежить від того, наскільки необхідно змістити клапті. Чим більше буде кут, під яким зроблені бічні розрізи, тим значніші можливості переміщення тканин (рис. 3). При довгих рубцях можна викроїти кілька пар трикутних клаптів, які взаємно переміщуються і ведуть до рассредоточіванію рубців.

Рис. 3. Переміщення зустрічних трикутних клаптів (матер'яні моделі): 1 - вихідне положення трикутних клаптів; 2 - переміщення зустрічних трикутних клаптів; 3 - положення переміщених трикутних клаптів.


Якщо розміри шкірного дефекту не дозволяють закрити його простим зближенням країв або перестановкою лоскутов, доводиться вдаватися до пластики клаптями на ніжці з тканин, розташованих по сусідству з дефектами або взятих з віддалених ділянок. Цей вид пластики показаний у тих випадках, коли необхідно замістити дефект не тільки шкірних покривів, але і підлягають м'яких тканин, а також при недостатньому кровопостачанні дна ранового дефекту.
Розрізняють клапті на ніжці: одношарові на одній ніжці, мостоподібні на двох ніжках, перекидні та подвоєні.
Клапті на одній ніжці найбільш часто застосовують при пластиці обличчя; їх викроюють по ходу великих судин, що живлять шкіру цих клаптів. При мостовидном лоскуте в якості «робочої» частини використовують його середину.
Викроювання клаптя на ніжці поблизу дефекту - менш складний метод пластики. Він показаний при заміщенні дефектів шкіри в ділянці міжфалангових суглобів, для закриття ранової поверхні кукси після ампутації за первинними показаннями, при заміщенні дефектів шкіри на голові, косметичних операціях, закриття невеликих ранових поверхонь. Цей метод можна застосовувати і для усунення дефектів двухстенных плоских і трубчастих органів, наприклад вушних раковин, губ, щік, носа, повік, стінок глотки і гортані, при формуванні шкірного штучного стравоходу та ін Шкірний клапоть викроюють разом з підшкірною клітковиною, відшаровують і повертають на місце дефекту (рис. 4 і 5). Для забезпечення життєздатності клаптя на ніжці довжина його не повинна перевищувати ширину ніжки більше ніж у 3 рази. Клапоть треба викроювати в одному шарі, уникаючи травми тканин; при цьому жировий шар у підстави ніжки не повинен бути тонше, ніж протягом клаптя. Клапоть повинен покривати дефект шкіри без якого-небудь натягу, яке загрожує порушенням кровопостачання і омертвінням клаптя. При появі ознак утрудненого відтоку на лоскуте необхідно зробити насічки.

Рис. 4. Дефект крила носа: 1 - до пластичної операції; 2 - на третю добу після переміщення клаптя з області носо-губної складки; з - через два тижні після операції.
Рис. 5. Великий дефект передньобокових стінок глотки і шийного відділу стравоходу після розширеної резекції гортані: 1 - до пластичної операції; 2 - після усунення дефекту методом використання прилеглих до дефекту тканин на живлять ніжках.

Перекидні клапті на ніжці часто застосовують при операціях на обличчі і шиї, коли виникає необхідність в освіті внутрішнього шару відновлюваного органу (наприклад, при наскрізних дефектах носа, щоки, стінок глотки і шийного відділу стравоходу). Клапоть викроюють підставою краю дефекту і перекидають на дефект, так що епідерміс заміщує слизову оболонку. Підстава клаптя повинна бути достатньої товщини, з добре розвиненою мережею живлячих судин. Утворилася ранева поверхня (виворіт клаптя) може бути закрита шкірними клаптями на живлять ніжках, які викроюють в безпосередній близькості і переміщують під кутом 90-100°. В залежності від розмірів рани використовують один, два, три і більше шкірних клаптів. Для закриття наскрізних дефектів особи, а також зяючих дефектів стінок глотки і шийного відділу стравоходу можна використовувати заздалегідь подвоєні шкірні клапті. Їх утворюють з двох одношарових лоскутов, дотичних своїми раневыми поверхнями. У випадках, коли клапоть переміщається на ранову поверхню під кутом не більше 90-100°, конусоподібне піднесення, що утворюється в області живильної ніжки, ізсікати не обов'язково, так як в процесі рубцювання рани цей виступ скорочується і, таким чином, переміщений клапоть залишається з постійною живильної ніжкою. Якщо ж клапоть переміщують під кутом понад 100°, перетин живильної ніжки після приживлення клаптя обов'язково (другий етап операції).
Пластика шкірними клаптями, викроєними в віддаленні від рани, застосовується при нестачі шкірних резервів в окружності ранового дефекту. Наприклад, для пересадки на кисть і пальці клапоть зазвичай викроюють на передній черевній стінці або на грудній клітці протилежного боку, фіксуючи кисть до цієї області. При дефектах шкіри нижніх кінцівок використовують різні варіанти пересадки з однієї кінцівки на іншу. При таких операціях неприпустимі різкі перегини клаптя, які ведуть до порушення кровообігу в ньому; необхідна також правильна фіксація кінцівки гіпсовою пов'язкою. При сприятливому перебігу післяопераційного періоду з другого тижня після операції можна приступити до тренування клаптя пережатием живильної ніжки м'якою гумовою трубкою. Спочатку затискач залишають на 10-15 хв., до 18-20-го дня тривалість пережиму доводять до 1,5 годин. Ознакою достатнього кровопостачання клаптя є відсутність ціанозу або різкого збліднення, а також збереження в ньому судинної реакції після тиску пальцем. Перетинають живить ніжку через 18-21 день після операції за умови достатнього кровообігу в лоскуте.